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不良事件半年總結(jié)（精選6篇）
總結(jié)就是對(duì)一個(gè)時(shí)期的學(xué)習(xí)、工作或其完成情況進(jìn)行一次全面系統(tǒng)的回顧和分析的書(shū)面材料，它是增長(zhǎng)才干的一種好辦法，讓我們來(lái)為自己寫(xiě)一份總結(jié)吧。我們?cè)撛趺磳?xiě)總結(jié)呢？下面是小編幫大家整理的不良事件半年總結(jié)，希望對(duì)大家有所幫助。
不良事件半年總結(jié) 1
未進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)理人員安全意識(shí)，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全�，F(xiàn)就將本年度不良事件原因進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施，使廣大護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到落實(shí)護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，增強(qiáng)防范意識(shí)，確�；颊甙踩刮以鹤o(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。要求全院護(hù)理人員從不良事件中汲取深刻的教訓(xùn)，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。具體總結(jié)工作如下：
一、總體不良事件發(fā)生情況：
�。ㄒ唬┍炯径裙灿凶o(hù)理不良事件40例，其中壓瘡3例、跌倒1例、漏用藥3例、投訴3例、輸液反應(yīng)1例、輸血反應(yīng)4例、銳器傷1例、管道脫落6例、錯(cuò)用藥5例、其他12例。
（二）20xx年各科室護(hù)理不良事件上報(bào)情況：
內(nèi)一科：內(nèi)二科：內(nèi)三科：外一科：外二科：外三科：婦產(chǎn)科：兒科：急診兒科：手術(shù)室：供應(yīng)室：ICU：血透室：
二、護(hù)理不良事件原因分析：
1、護(hù)士健康教育宣教欠全面，患者或家屬文化層次參差不齊，對(duì)護(hù)理人員健康教育內(nèi)容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重視健康教育內(nèi)容，抱著僥幸心理。
2、護(hù)理人員巡視不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行交接班。
3、環(huán)節(jié)因素：地面凹凸不平（地板膠與地板膠銜接處）。
4、病人及陪護(hù)家屬缺乏引流管護(hù)理常識(shí)，對(duì)留置管道的目的及重要性不重視。病人的依從性缺乏、情緒不穩(wěn)定，劇烈咳嗽導(dǎo)致胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管咳出部分后，患者自覺(jué)不適后拔出。
5、輸血反應(yīng)詳見(jiàn)輸血科分析報(bào)告（附后）。
6、輸液反應(yīng)詳見(jiàn)藥事管理委員會(huì)分析報(bào)告（附后）。
7、護(hù)理人員職業(yè)暴露詳見(jiàn)醫(yī)院感染管理科分析報(bào)告（附后）。
三、改進(jìn)措施：
1、加強(qiáng)�？浦R(shí)健康宣教，告知病人插管胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管有一定不適，讓病人及家屬認(rèn)識(shí)到留置管道的目的及重要性，爭(zhēng)取其主動(dòng)配合，當(dāng)出現(xiàn)意外情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。
2、護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。評(píng)估留置胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管存在和潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽不止、煩躁不按時(shí)，及時(shí)看護(hù)，適當(dāng)約束，耐心解釋。
3、科室護(hù)士長(zhǎng)定期檢查病房?jī)?nèi)安全設(shè)施，對(duì)存在的'隱患及時(shí)反饋，及時(shí)維護(hù)。
4、護(hù)理人員在患者入院時(shí)詳細(xì)交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出等注意事項(xiàng)，及時(shí)簽訂《住院病人梨園責(zé)任書(shū)》，以免耽誤治療、突發(fā)病情變化等嚴(yán)重后果。
5、加強(qiáng)安全護(hù)理學(xué)習(xí)：從思想和法律教育入手，讓每位護(hù)士重視安全護(hù)理，提高責(zé)任心。對(duì)每例護(hù)理不良事件認(rèn)真分析可能的原因和存在、潛在的隱患，找出改正對(duì)策，不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù)。
不良事件半年總結(jié) 2
一、護(hù)理不良事件主要成因分析
1.查對(duì)制度不嚴(yán)：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)等。
2.不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。
3.藥品管理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。
4.不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程：不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。
5.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn)在值夜班睡覺(jué)，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。
6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生:由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。
二、護(hù)理不良事件的改進(jìn)措施
1.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。
2.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。
3.加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開(kāi)放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無(wú)過(guò)期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。
4.定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。
5.各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。
6.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。
7.定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。
8.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。
9.提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的'保證。
10.學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。
11.護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。
不良事件半年總結(jié) 3
為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（20xx年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，并作為績(jī)效考核加分項(xiàng)目，大大提高了醫(yī)護(hù)人員的'醫(yī)療安全不良事件報(bào)告意識(shí)和積極性.�，F(xiàn)將20xx年醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
一、事件統(tǒng)計(jì)分析
本年度合計(jì)上報(bào)51例，全部由臨床科室上報(bào)，具體科室上報(bào)分布情況見(jiàn)下圖，報(bào)告數(shù)量最多的科室為精神一科、精神四科、心理二科，各10例，這與科室主任負(fù)責(zé)管理、科室人員自覺(jué)主動(dòng)密切相關(guān)。
本年度第一季度上報(bào)12例、第二季度上報(bào)9例、第三季度上報(bào)12例、第四季度上報(bào)18例，第四季度上報(bào)數(shù)量較多，可能與醫(yī)務(wù)科多次對(duì)不良事件上報(bào)制度督導(dǎo)有關(guān)。加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、督導(dǎo)，增強(qiáng)大家主動(dòng)報(bào)告意識(shí)，鼓勵(lì)大家積極上報(bào)，最終才能達(dá)到防范不良后果，持續(xù)整改，提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。
本年度醫(yī)療安全不良事件根據(jù)報(bào)告類別分為7類，見(jiàn)下圖，報(bào)告前三位的是其他事件、基礎(chǔ)護(hù)理事件、信息傳遞錯(cuò)誤事件，出現(xiàn)這種情況的原因在于：
1、科室人員對(duì)本院的醫(yī)療安全不良事件定義及上報(bào)制度不熟悉；
2、醫(yī)療安全不良事件包括范圍廣，與護(hù)理不良事件、藥物不良事件、院感不良事件等有交叉；
3、報(bào)告人為分類報(bào)告給相關(guān)職能部門(mén)。
IV級(jí)事件（隱患事件）18件，III級(jí)事件（未造成后果事件）24件，Ⅱ級(jí)事件9件。無(wú)Ⅰ級(jí)事件，上報(bào)事件均未引起醫(yī)療糾紛。
二、總體情況
醫(yī)療上報(bào)不良事件51件，護(hù)理不良事件73件，共124件，我院編制床位數(shù)510張，符合每百?gòu)埓参粦?yīng)至少≥20例。但其中部分為藥物不良反應(yīng)，其他事件上報(bào)率較低，說(shuō)明醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)還沒(méi)有在醫(yī)護(hù)人員心目中牢固樹(shù)立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率。
醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部在及時(shí)受理上報(bào)不良事件的基礎(chǔ)上，每季度對(duì)當(dāng)月發(fā)生的不良事件匯總分析，及時(shí)找出主觀和客觀因素，督促發(fā)生科室對(duì)主觀因素不足進(jìn)行整改，醫(yī)務(wù)科通過(guò)季度匯總分析，對(duì)頻發(fā)事件，醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范存在缺陷問(wèn)題利用不良事件管理小組會(huì)議進(jìn)行通報(bào)，強(qiáng)化全員職工的質(zhì)量與安全意識(shí)，起到提醒、警示的作用。
本年度未發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)生的不良事件均未造成嚴(yán)重后果。
不良事件半年總結(jié) 4
為了積極倡導(dǎo)、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，通過(guò)了解錯(cuò)誤，提高對(duì)錯(cuò)誤的識(shí)別能力和免疫能力，避免同樣的錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生于不同的部門(mén)或個(gè)人，我院采取集中培訓(xùn)與書(shū)面考試相結(jié)合的方式，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了“醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度”培訓(xùn)。通過(guò)不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤、分析錯(cuò)誤本質(zhì)的原因，進(jìn)而建立預(yù)防錯(cuò)誤發(fā)生的機(jī)制，鼓勵(lì)異常事件通報(bào)，改變面對(duì)錯(cuò)誤的態(tài)度，輔以系統(tǒng)性分析，有效改善作為，達(dá)到建立安全醫(yī)療環(huán)境的目的.。
本次培訓(xùn)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全醫(yī)療規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為。并從強(qiáng)化醫(yī)院、科室管理入手，通過(guò)大量具體的案例及本院近期發(fā)生的醫(yī)療不良事件的現(xiàn)狀和產(chǎn)生原因分析，醫(yī)療不良事件的發(fā)生，雖有一部分原因來(lái)自個(gè)人的疏忽或技術(shù)不良,但更大部分原因來(lái)自長(zhǎng)期潛在于整個(gè)系統(tǒng)中的失誤，是因?yàn)橄到y(tǒng)、程序、工作環(huán)境的疏失。因此，安全醫(yī)療環(huán)境的建立應(yīng)該擯棄苛責(zé)個(gè)人，而致力于改善系統(tǒng)。
通過(guò)這次培訓(xùn)，提高了全院職工特別是醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度的認(rèn)知，消除了職工對(duì)醫(yī)療不良事件上報(bào)的顧慮，提高了大家對(duì)不良事件上報(bào)的積極性。
不良事件半年總結(jié) 5
重癥醫(yī)學(xué)科成立于20xx年6月15日。在這半年里，我科的工作只能算是走上正軌，時(shí)有不良事件發(fā)生，有嚴(yán)重差錯(cuò)1例，一般差錯(cuò)共計(jì)94例，未對(duì)病人造成嚴(yán)重不良后果�，F(xiàn)總結(jié)如下：
一、不良事件的類型
1、氣管切開(kāi)插管拔管1例，已上報(bào)護(hù)理部。
2、管道記錄錯(cuò)誤1例，交接班未記錄1例。
3、呼吸機(jī)濕化瓶未放無(wú)菌水1例。
4、臨時(shí)醫(yī)囑未填執(zhí)行時(shí)間23例。
5、鎮(zhèn)靜評(píng)分未評(píng)2例。
6、未查對(duì)醫(yī)囑14例。
7、cvc插管深度未記錄1例。
8、胃管插管深度未記錄1例。
9、危重病人搶救未記錄4例。
10、有過(guò)期無(wú)菌包1例。
11、未書(shū)面交班1例。
12、體溫單填寫(xiě)不完善13例。
13、交接班護(hù)理記錄未作皮膚評(píng)估3例。
14、護(hù)理記錄完畢，護(hù)士未簽名6例。
15、護(hù)理記錄無(wú)效果評(píng)價(jià)2例。
16、臨時(shí)醫(yī)囑給藥后無(wú)記錄或已記錄但無(wú)時(shí)間或記錄時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間不相符8例。
17、輸血后未執(zhí)行二人簽名2例。
18、未按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖2例。
19、費(fèi)用上機(jī)不完善3例。
20、管道無(wú)標(biāo)識(shí)5例。
二、原因分析
1、年輕護(hù)士較多，不能獨(dú)立完成本職工作，
2、對(duì)icu的工作性質(zhì)未完全掌握，未深刻理解icu護(hù)理的內(nèi)涵及意義，護(hù)理病人時(shí)抓不到重點(diǎn)。
3、護(hù)士安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏慎獨(dú)精神。
4、核心制度落實(shí)較差，特別是值班、交接班制度。
5、質(zhì)量控制員監(jiān)督力不夠。
6、護(hù)士普遍缺乏溝通技巧，宣教力度不夠。
7、護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，工作職責(zé)不明確。
8、護(hù)士工作較粗心，不注意細(xì)節(jié)。
9、護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)能力較差且缺乏學(xué)習(xí)技巧。
10、護(hù)士對(duì)�？谱o(hù)理掌握較差，特別是護(hù)理記錄和特殊項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)及特殊監(jiān)測(cè)管道的管理。
11、護(hù)士普遍理論知識(shí)較差，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的病情變化，不能發(fā)現(xiàn)安全隱患。
三、討論
1、病人較煩躁，情緒不穩(wěn)定，護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，未做好解釋及宣教工作，患者趁護(hù)士護(hù)理其它病人時(shí)拔出氣管切開(kāi)插管。
2、床旁交接班不仔細(xì)，內(nèi)容不完整，管道交接不詳細(xì)，引流管名稱記錄錯(cuò)誤或未記錄，置管深度未作交接，未交接多少時(shí)間測(cè)血糖一次，接班后的護(hù)士也未查看醫(yī)囑，導(dǎo)致未按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖。
3、少部分護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)使用及管道的'護(hù)理掌握較差。
4、由于我科的臨時(shí)醫(yī)囑已記錄在護(hù)理記錄上，這時(shí)與以前在科室的不同之處，所以就容易忘記在電腦上填執(zhí)行時(shí)間。
5、個(gè)別護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)靜評(píng)分未掌握，接班時(shí)評(píng)估莫疑兩可，想咨詢醫(yī)生后再評(píng)估記錄。但后來(lái)就忘記補(bǔ)評(píng)和記錄。
6、各個(gè)班次都有忘記查對(duì)醫(yī)囑或查對(duì)后未作登記并視為未查對(duì)醫(yī)囑。
7、由于危重病人搶救是用另外一個(gè)本子作記錄，與護(hù)理記錄分開(kāi)寫(xiě)，所以部分護(hù)士搶救危重病人后未想起還要加外用本子作記錄登記。
8、處置班未認(rèn)真清點(diǎn)無(wú)菌包，有過(guò)期包存在。
9、個(gè)別護(hù)士晚班忘記作書(shū)面交班。
10、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真、完整、客觀、真實(shí)，體溫單常漏項(xiàng)或未畫(huà)，未及時(shí)簽名，突發(fā)病情處理后記錄無(wú)效果評(píng)價(jià)，交接班后記錄無(wú)皮膚評(píng)估。
11、由于我科年輕護(hù)士居多，未進(jìn)行icu相關(guān)進(jìn)修學(xué)習(xí)護(hù)士也多，護(hù)理病人時(shí)難做到責(zé)任管床，都是高年資護(hù)士帶低年資護(hù)士。習(xí)慣于一人操作一人記錄，導(dǎo)致臨時(shí)醫(yī)囑在處理、查對(duì)、執(zhí)行、記錄等過(guò)程出現(xiàn)的問(wèn)題較多，且多樣化。
不良事件半年總結(jié) 6
造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護(hù)等而發(fā)生的。
護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。
一、護(hù)理不良事件來(lái)源及后果
第一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件6例，來(lái)源于臨床科室及門(mén)診科室，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。
二、發(fā)生不良事件的原因
1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，具體表現(xiàn)用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人發(fā)藥時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者外出，未告知病人用藥須知，未能提高患者用藥依從性。
2、巡視病房不及時(shí)，未能按照級(jí)別護(hù)理要求巡視病房，個(gè)別護(hù)士在值班，夜班如無(wú)新入院病人，則減少進(jìn)病房巡視次數(shù)，或巡視時(shí)走馬觀花，未仔細(xì)檢查病人的'生命體征；或認(rèn)為新入院病人無(wú)大礙，未詳細(xì)了解病人情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。
3、護(hù)理人員缺乏急救意識(shí)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)判斷并發(fā)癥的發(fā)生。透析病人為門(mén)診治療，大多數(shù)病人病情穩(wěn)定，生存期長(zhǎng)，護(hù)理人員對(duì)透析中一般不良反應(yīng)處理比較有經(jīng)驗(yàn)，對(duì)不常規(guī)的嚴(yán)重并發(fā)癥沒(méi)有預(yù)先性，缺乏觀察處理經(jīng)驗(yàn)。
4、個(gè)人防護(hù)不到位，特別是在為患者進(jìn)行操作治療時(shí)，違反操作規(guī)程，個(gè)人防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，簡(jiǎn)化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強(qiáng)，導(dǎo)致被針的刺傷。
5、安全防護(hù)措施不到位，未認(rèn)真向患者及家屬告知，對(duì)于一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是新入院病人、產(chǎn)后、術(shù)后患者未及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，工作疏忽大意，導(dǎo)致產(chǎn)婦起床解手出現(xiàn)暈厥。
6、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)病人的管理。
三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施
1、護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對(duì)制度，必須做到人人熟練掌握，同時(shí)在日常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)、才可能正確的執(zhí)行。
2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，按照級(jí)別護(hù)理巡視病房，對(duì)高�；颊哌M(jìn)行評(píng)估，采取安全防護(hù)措施，如床欄、約束帶等，同時(shí)告知家屬留陪侍人，必要時(shí)懸掛安全警示標(biāo)識(shí)。
3、組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡(jiǎn)化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。
4、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，加大健康教育的宣傳力度，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見(jiàn)性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說(shuō)一句話、多走幾步路，也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。
5、對(duì)第一季度發(fā)生的不良事件，組織護(hù)理安全管理委員會(huì)進(jìn)行分析討論，并對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件的發(fā)生率降低最低。
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