醫(yī)院院感自查報告

　　在人們越來越注重自身素養(yǎng)的今天，越來越多的事務(wù)都會使用到報告，報告包含標題、正文、結(jié)尾等。你還在對寫報告感到一籌莫展嗎？以下是小編收集整理的醫(yī)院院感自查報告，僅供參考，大家一起來看看吧。

醫(yī)院院感自查報告1

　　我科在院領(lǐng)導(dǎo)和感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《傳染病防治法》等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計劃，并組織實施，及時監(jiān)測效果，及時修訂措施，使我院院內(nèi)感染發(fā)生率控制在較好的范圍內(nèi)，無院內(nèi)感染的暴發(fā)流行。現(xiàn)將自查情況匯報如下：

　　一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用

　　1、為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責，落實任務(wù)，今年年初重新調(diào)整充實了醫(yī)院感染管理委員會、臨床科室感染監(jiān)控小組，完善了三級網(wǎng)絡(luò)管理體系。在工作中，遇到需要多科室協(xié)調(diào)和配合時，及時匯報主管領(lǐng)導(dǎo)解決問題。

　　2、在感染管理委員會和院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)院感染管理部分加入了我院的醫(yī)療護理質(zhì)量督察中，制訂了相應(yīng)的獎懲辦法。

　　二、醫(yī)院感染監(jiān)測方面

　　我科負責全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的危險因素，尋找有效的預(yù)防和控制辦法。通過監(jiān)測―控制―監(jiān)測，最終減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

　　1、病歷監(jiān)測

　　對院感病例采取隨機調(diào)查模式(在院病歷，防止漏報)，真實了解我院的醫(yī)院感染率的基線，密切觀察院內(nèi)感染發(fā)生情況，既做到對病

　　人的過程管理，同時也是對管床醫(yī)生的持續(xù)培訓(xùn)，能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

　　2、環(huán)境監(jiān)測方面

　�、偌哟罅吮O(jiān)測范圍和內(nèi)容，去年轉(zhuǎn)念對全院環(huán)境采樣223份，合格211份，合格率為94.6%。重點科室手衛(wèi)生采樣34份，合格32份，合格率為94%。對于不合格的者，及時查找原因并重新采樣。

　　3、對我院使用的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進行了備案。

　　三、加強醫(yī)療廢棄物管理，規(guī)范相關(guān)制度

　　按照近期相關(guān)衛(wèi)生部門對我院醫(yī)療廢物的專項檢查結(jié)果，我院認真對照條例、管理辦法開展了自查、自糾、整改。

　　1、組織制度的建設(shè)。有健全的醫(yī)療廢物管理組織，有規(guī)章制度，工作職責，工作流程，有醫(yī)療廢物流失，泄漏，擴散，意外事故時的應(yīng)急預(yù)案，責任分工明確，有專人負責日常醫(yī)療廢物的監(jiān)管。

　　2、硬件的配備，基本上符合醫(yī)療廢物的安全管理要求。有密閉的收集容器，有專用的運送工具，修建了新的醫(yī)廢暫存間，有紫外線消毒及上下水，能夠有效的.防止?jié)B漏和遺漏。按照執(zhí)法大隊的要求，對于部分不明確及不規(guī)范的指示與標識已經(jīng)做了更換和調(diào)整。

　　3、分類收集，能夠嚴格區(qū)分損傷性，感染性，病理性，藥物性，化學(xué)性醫(yī)療廢物，已更換檢驗科的消毒高壓蒸鍋，對需要消毒滅菌處理的醫(yī)廢做到先消后轉(zhuǎn)。已經(jīng)制作新的封口用標簽，封口有注明產(chǎn)生地名稱，類別，時間等。

　　4、人員的培訓(xùn)，能夠定期對全院的醫(yī)務(wù)人員，包括隸屬的下屬單

　　位進行醫(yī)療廢物相關(guān)的法律法規(guī)，專業(yè)技術(shù)，安全防護，緊急處理等相關(guān)知識的培訓(xùn)和考核。有培訓(xùn)資料和考核試卷。

　　5、院內(nèi)各科室能夠每天按照規(guī)定的時間及路線及時將醫(yī)療廢物收集，運送至?xí)捍娴�，對于暫存處管理，有專人負責，有明顯的各種警示標志，要養(yǎng)成隨手關(guān)門的習(xí)慣。

　　6、能夠按照醫(yī)療廢物的安全管理要求，將醫(yī)療廢物交與有資質(zhì)的成都骨科醫(yī)院進行集中處置，并簽署了委托處置協(xié)議書，建立和規(guī)范了醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)移聯(lián)單，有記錄，有資料。

　　7、嚴格按照衛(wèi)生、環(huán)保等部門的相關(guān)規(guī)定，高度重視污水的排放工作。認真按照國家相關(guān)標準規(guī)劃、設(shè)置污水處理系統(tǒng)。

　　四、加強傳染病報送管理

　　建立完善醫(yī)院直報系統(tǒng)，做到報送及時、準確、規(guī)范。健全了相關(guān)組織機構(gòu)及規(guī)章制度，成立了由院長任組長的預(yù)防突發(fā)公共衛(wèi)生事件領(lǐng)導(dǎo)小組及傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組，從院領(lǐng)導(dǎo)到傳染病管理的相關(guān)人員，進行了具體的分工，做到了分工明確，相互配合，職責分明。

　　為規(guī)范傳染病的管理，規(guī)定了全體醫(yī)務(wù)人員必須進行傳染病相關(guān)知識培訓(xùn)，對全院醫(yī)務(wù)人員進行傳染病相關(guān)知識定期培訓(xùn)。

　　嚴格執(zhí)行了傳染病疫情報告制度，報告疫情有專人負責。對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件制訂了處置予案，一旦發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件，由相關(guān)人員立即報告院傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組并采取相應(yīng)的措施

　　1、人員學(xué)習(xí)不夠，決定以后在每年定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上適當增加。

　　2、制度還需進一步落實。

　　3、有關(guān)傳染病管理的硬件條件還需進一步改善。

　　4、門診日志項目不齊，現(xiàn)已按排重新印制。

　　五、多渠道開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識

　　1、對在崗醫(yī)務(wù)職工進行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識培訓(xùn)與考核，考核合格率為97%;對醫(yī)院護工及相關(guān)工作人員進行了醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。

　　2、采取多種形式的感染知識的培訓(xùn)，定期進行無菌操作考核及院感知識考核，增加了臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識，提高院感意識。

　　六、存在問題

　　1、臨床感染管理小組沒有充分發(fā)揮其作用，科室院感管理工作落實不夠。

　　2、感染監(jiān)測結(jié)果沒有定期向臨床科室反饋

　　3、部分臨床科室醫(yī)生對院內(nèi)感染重視程度不夠,對病人的有關(guān)院內(nèi)感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺，醫(yī)院感染登記表不能及時報送。

　　4、醫(yī)療廢棄物未做好有效封口，并貼上標簽，標簽內(nèi)容有廢物類別、生產(chǎn)日期、科室。

　　5、部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療廢物的知識了解不夠全面，未能引起重視，還需要繼續(xù)加強相關(guān)的知識普及與培訓(xùn)。

　　6、出入院登記本項目不齊，現(xiàn)已按相關(guān)要求實施電子化管理，完善相關(guān)項目。

醫(yī)院院感自查報告2

　　根據(jù)上級要求針對《醫(yī)院感染管理專項規(guī)定的要求》有關(guān)內(nèi)容、就我院1-10月感控工作進行了認真的自查、現(xiàn)總結(jié)報告如下：

　　一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)、進一步貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院感染管理的標準、規(guī)范。

　　我院成立了以副院長馮群英為組長的醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)。完善了醫(yī)院感染管理體系、制訂了醫(yī)院、科室二層院感監(jiān)控人員的崗位職責、責任明確。院感科負責全院的感控工作、并及時對科室相關(guān)工作予以正確指導(dǎo)。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查、強調(diào)各科室感控小組的職責、加強對感控小組成員的培訓(xùn)、定期檢查相關(guān)制度、規(guī)范的落實情況、使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。

　　二、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求、認真開展自查自糾、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實、我院的監(jiān)測制度有：

　　1、加強對消毒隔離制度及無菌操作技術(shù)的學(xué)習(xí)、嚴格遵守消毒隔離和無菌技術(shù)規(guī)程。

　　2、做到重點科室均安裝有紫外線燈管。每天消毒、消毒時間、更換時間、每周95%酒精擦拭時間、每2個月測試紫外線燈管的照射強度一次均有登記、保證消毒的有效性。

　　3、供應(yīng)室；對滅菌的物品做到鍋鍋檢測、并有記錄。

　　4、加強消毒液管理監(jiān)測、培訓(xùn)；加強戊二醛消毒液消毒的知識培訓(xùn)；一是對于使用中的戊二醛、每天監(jiān)測、二是對于換藥室消毒的浸泡的器械備有一個消毒、二個滅菌盤、分別有標有固定的消毒和滅菌時效。三是對使用中的84消毒液每天進行監(jiān)測。四是對于所有監(jiān)測的消毒液進行登記。

　　5、加強手術(shù)器械的清洗滅菌管理工作；全院所有可回用器械實行霉清洗劑浸泡和潤滑劑浸泡、規(guī)范洗手、手術(shù)洗手用泡沫洗手、每一個治療車和護士站備用泡沫洗手。護士每人配有速干。

　　6、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在作初步浸泡處理、然后統(tǒng)一回收作無害化處理。

　　7、結(jié)合抗菌藥物專項治理工作、及抗菌藥物的使用管理、針對《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知》（20xx第42號）內(nèi)容及要求、我院組織全院醫(yī)務(wù)人員、請藥劑學(xué)科帶頭人易湘富老師進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)、對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。

　　8、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產(chǎn)品的證件是否齊全、包裝及質(zhì)量是否過關(guān)、把好關(guān)口、購進后對相關(guān)物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無菌物品使用到病人身上、保證醫(yī)療安全。

　　9、加強醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)、提高醫(yī)務(wù)人員院感意識、從而使臨床醫(yī)務(wù)人員自發(fā)參與到院感管理工作中。對臨床醫(yī)生、新進護士、不同層次護士進行培訓(xùn)、培訓(xùn)內(nèi)容《重點科室醫(yī)院感染與控制》、《安全注射、手衛(wèi)生》、《消毒液的配置與檢測》使每個人了解自己必須掌握的重點內(nèi)容。

　　10、認真落實《醫(yī)療廢物管理條例》、明確衛(wèi)生員人員職責、要求各科室嚴格按照醫(yī)療廢物分類存放、嚴禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運送至?xí)捍纥c、無泄漏、流失等不良情況。

　　11、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理、強化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識的培訓(xùn)、規(guī)范銳器的處置流程、要求每人掌握銳器傷后的處理流程。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的`種類進行追蹤監(jiān)測及指導(dǎo)、保證醫(yī)務(wù)人員的安全。

　　三、存在的問題

　　1、部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識仍有待加強、相關(guān)知識仍有所欠缺、手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進一步提升、部分醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠、消毒隔離措施方面有些細節(jié)仍需加強；

　　2、我院未能開展細菌生物監(jiān)測等工作及院感病例或疑似病例的監(jiān)管；要求20xx年對供應(yīng)室、手術(shù)室、換藥室、治療室、化驗室、手術(shù)包每月實行生物監(jiān)測一次。

　　3、醫(yī)療垃圾存放地不規(guī)范。

　　4、重點部門的布局與流程不規(guī)范。

　　四、整改措施

　　1、按計劃對醫(yī)務(wù)人員進行院感知識的培訓(xùn),熟悉掌握職業(yè)暴露后的處理流程、提供對手衛(wèi)生的依從性。

　　2、派人到上級醫(yī)院進修,爭取把必要的未能開展的培養(yǎng)及監(jiān)測開展起來、

　　3、改進重點部門的布局與流程；另外再修建醫(yī)療垃圾存放地。

　　4穩(wěn)定重點科室人員、加強其院感知識培訓(xùn)。

醫(yī)院院感自查報告3

　　20xx年10月，市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)了省衛(wèi)生廳《關(guān)于壽縣縣醫(yī)院血液透析室新增7例陽轉(zhuǎn)丙肝病例處理情況的通報》（衛(wèi)醫(yī)秘2014366號）文件，我院高度此項工作，因我院無透析室，根據(jù)文件精神，對供應(yīng)室、手術(shù)室、化驗室等重點部門進行了徹底自查，檢查中發(fā)現(xiàn)問題如下：

　　1、供應(yīng)室：醫(yī)療器械清潔處理不規(guī)范，消毒、清洗設(shè)備未能完全發(fā)揮作用，責令其立即整改并做好清洗記錄；

　　2、化驗室：物品存放混亂，患者和醫(yī)務(wù)人員沒有有效隔離；

　　3、手術(shù)室：連臺手術(shù)消毒記錄不完善，部分死角清理不到位；

　　我院高度重視，對存在的問題進行了整改，采取的`具體措施如下：

　　一、規(guī)范應(yīng)急、感染意識，提高人員素質(zhì)

　　成立了以院長為組長的醫(yī)院感染整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，充實了具體的辦公人員，召開了全體干部職工大會，傳達學(xué)習(xí)《關(guān)于壽縣縣醫(yī)院血液透析室新增7例陽轉(zhuǎn)丙肝病例處理情況的通報》文件精神。加強全院醫(yī)務(wù)人員的院感知識教育，端正對醫(yī)院感染的認識。每周三下午業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間，組織全院人員集中學(xué)習(xí)關(guān)于預(yù)防和控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識，制定下發(fā)《XX中醫(yī)院醫(yī)院感染工作手冊》，使醫(yī)護人員轉(zhuǎn)變觀念，自覺執(zhí)行各項診療、護理操作規(guī)范。同時注重對工勤及保潔人員進行消毒隔離知識和防護知識培訓(xùn)，防止交叉感染疾病。

　　二、配置設(shè)備器械，定期消毒清理

　　針對自查情況，積極整改，我院立即組織人員統(tǒng)計各科室需要配置的設(shè)備清單，現(xiàn)已購置了奧特美大型超聲波清洗機一臺，用于定期清洗醫(yī)療器械。制作了醫(yī)院感染預(yù)防控制、手衛(wèi)生知識宣傳展板，在走廊及各科室醒目位置張貼。制定消毒隔離登記制度，及時記錄并監(jiān)測分析消毒效果。各科室配備速效洗手液，嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施手衛(wèi)生依從性監(jiān)管與改進活動，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確性有了一定程度提高。在洗手池上方張貼“七步洗手法”規(guī)范圖譜，培養(yǎng)醫(yī)護人員及患者良好的洗手消毒習(xí)慣。

　　三、落實規(guī)章制度，嚴格監(jiān)督管理

　　以此次檢查為契機，進一步制定并完善了《醫(yī)院感染管理制度》、《醫(yī)院感染控制方案》《醫(yī)院感染控制、隔離措施》《消毒隔離制度.《合理使用抗生素管理辦法》《治療室消毒隔離管理制度》《供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房消毒隔離制度》《產(chǎn)房保潔措施》《醫(yī)療廢物處理管理制度》等醫(yī)院感染預(yù)防、控制制度。每月定期開展院感檢查并進行不定期暗查，對違規(guī)操作行為立即處罰。切實做到感染管理制度完善、感染管理組織健全、感染控制措施到位、感染管理人員職責明確，進一步提高我院醫(yī)院感染工作質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

醫(yī)院院感自查報告4

　　根據(jù)上級下發(fā)的《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》有關(guān)內(nèi)容，我院組織人員對上述各項工作進行了認真的自查，現(xiàn)總結(jié)報告如下：

　　一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，進一步貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院感染管理的標準、規(guī)范。

　　我院成立了以院長為組長的醫(yī)院感染管理委員會，完善了醫(yī)院感染三級管理體系，制訂了各層級院感監(jiān)控人員的崗位職責，責任明確。院感科負責全院的感控工作，并及時對科室相關(guān)工作予以正確指導(dǎo)，認真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查，對全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計、分析。強調(diào)各科室感控小組的職責，加強對感控小組成員的培訓(xùn)，定期檢查相關(guān)制度、規(guī)范的落實情況，使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。

　　二、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，做好感染監(jiān)控工作。

　　1、加強手術(shù)室、產(chǎn)房等重點部門對消毒隔離制度及無菌操作技術(shù)的學(xué)習(xí)，嚴格遵守消毒隔離和無菌技術(shù)規(guī)程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準確登記消毒時數(shù)、更換時間、每周酒精擦拭時間，每半年測試紫外線燈管的照射強度，保證消毒的有效性，并作好詳細記錄。

　　2、對于醫(yī)院感染病例或疑似病例，要求科室院感監(jiān)控醫(yī)生在24小時內(nèi)上報并填寫報表，組織進行診斷、分析，對導(dǎo)致院感發(fā)生的環(huán)節(jié)予糾正改善，持續(xù)改進。院感組成員定期到科室、病案室查閱病歷，臨床查看病人，及時發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及流行趨勢并指導(dǎo)臨床感控工作。

　　三、結(jié)合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動，加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作方案》對醫(yī)務(wù)人員進行全員培訓(xùn)，由劉武副院長每月調(diào)取門診處方、住院病歷詳細了解院內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用情況，對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。四、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產(chǎn)品的證件是否齊全，包裝及質(zhì)量是否過關(guān)，把好關(guān)口，購進后對相關(guān)物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫(yī)療安全。

　　五、加強醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識，從而使臨床醫(yī)務(wù)人員自發(fā)參與到院感管理工作中。對臨床醫(yī)生、護士進行不同層次、不同內(nèi)容的培訓(xùn)，使每個人了解自己必須掌握的`重點內(nèi)容。

　　六、認真落實《醫(yī)療廢物管理條例》，明確各類人員職責，加強醫(yī)療廢物的管理并定期進行督促檢查。要求各科室嚴格按照醫(yī)療廢物分類目錄進行收集、歸類，嚴禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運送至?xí)捍纥c，避免造成泄漏、流失等不良情況。

　　七、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識的培訓(xùn)，規(guī)范銳器的處流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監(jiān)測及指導(dǎo)，保證醫(yī)務(wù)人員的安全。

　　八、存在的問題

　　部門醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識仍有待加強，相關(guān)知識仍有所欠缺，手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進一步提升，院感病例還存在遲報的現(xiàn)象，部分醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細節(jié)仍需加強；還未能開展細菌的培養(yǎng)與監(jiān)測；重點部門（手術(shù)室、產(chǎn)房等）的布局與流程有待進一步規(guī)范。醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理還需加強等。