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大學生醫(yī)療保險實施細則

時間：2022-08-08 15:42:40 規(guī)章制度我要投稿

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大學生醫(yī)療保險實施細則

　　云南財經(jīng)大學學生醫(yī)療保險實施細則（修訂稿）

大學生醫(yī)療保險實施細則

　　根據(jù)《云南省高等學校大學生基本醫(yī)療保險實施細則（試行）的通知》（云勞社發(fā)〔2008〕8 號）、《關于規(guī)范2013學年省屬在昆高等學校大學生基本醫(yī)療保險和大病保險的通知》（云人社發(fā)〔2013〕188號）、《云南省省屬在昆高等學校大學生普通門診統(tǒng)籌暫行管理辦法》（云人社發(fā)〔2013〕232號）、《關于調(diào)整省屬在昆高校大學生醫(yī)療保險待遇有關問題的通知》（云人社發(fā)〔2014〕111號）及《關于提高2014城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準的通知》（云人社發(fā)〔2014〕129號）的文件精神，為切實做好我校大學生基本醫(yī)療保障工作�，F(xiàn)對原《云南財經(jīng)大學學生基本醫(yī)療保險實施細則（試行）》（校學發(fā)〔2008〕33號）進行重新修訂。

　　一、組織領導

　　學校成立云南財經(jīng)大學學生醫(yī)療保險工作領導小組，其組成人員如下：

　　組長：熊術新

　　副組長：王曉萍楊曉紅

　　成員：財務處、學生處、教務處、研究生部、后勤集團、各學院負責人。

　　領導小組負責我校學生醫(yī)療保障工作的領導、組織和協(xié)調(diào)，并及時處理醫(yī)保實施過程中的突發(fā)和特殊事宜。財務處負責相關經(jīng)費的管理。

　　領導小組下設辦公室，辦公室設在學生處，主任由學生處處長擔任，副主任由分管學生醫(yī)保的副處長和校醫(yī)院院長擔任，成員為相關工作人員。學生處負責辦理各類參保學生個人信息的登記、錄入、變更及注銷手續(xù)和日常學生醫(yī)療保障工作的具體協(xié)調(diào)工作；校醫(yī)院負責學生普通門（急）診的就醫(yī)管理，學生門診醫(yī)療費用的審核報銷，協(xié)助省醫(yī)保做好學生住院及大病就醫(yī)管理工作。

　　二、本細則適用范圍

　　本細則適用我校在云南省醫(yī)保中心參保的全日制本科生、研究生和博士生。州市分校學生、在職研究生、留學生不在此列。

　　三、基本醫(yī)療保險費標準及繳納

　　每學生每學年 110 元（如遇國家政策性調(diào)整，按國家相關政策執(zhí)行），按學制一次性繳清。另交社會保障卡制卡費 22 元/張。

　　四、基本醫(yī)療保險費用途

　　學生基本醫(yī)療保險基金主要用于支付普通門（急）診、慢性病門診、特殊病門診、住院醫(yī)療費用。學生基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和服務設施標準的支付范圍以及不予支付的情形，按照云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

　　五、參保學生享受的待遇

　　凡按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的學生，享受醫(yī)療保險待遇的起止時間為入學當年的9月1日至畢業(yè)當年的8月31日，畢業(yè)生從當年9月1日起停止享受醫(yī)療保險待遇。因病休學期間，仍繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。

　�。ㄒ唬┢胀ㄩT（急）診管理及費用結算

　　1. 首診：校醫(yī)院為學生普通門診的首診醫(yī)療機構，學生憑社會保障卡和學生證到校醫(yī)院掛號就診。

　　2. 轉診：經(jīng)校醫(yī)院醫(yī)生診斷，需要轉診治療的學生，由接診醫(yī)生開具轉診單到大學生醫(yī)保定點醫(yī)院診治。

　　3. 急診：學生遇急危重癥病時，可直接到公立醫(yī)院診治，隨后三天內(nèi)到校醫(yī)院備案。如需復診須由校醫(yī)院醫(yī)生開具轉診單。

　　4.普通門（急）診醫(yī)療費用結算

　�。�1）校醫(yī)院普通門（急）診就醫(yī)費用結算

　　凡在校醫(yī)院就診及治療產(chǎn)生的普通門（急）診費用，學生用社會保障卡直接支付，其中個人承擔 20%,其余80%部分由學校門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用支付。

　�。�2）校外普通門（急）診就醫(yī)費用結算

　　①凡符合報銷規(guī)定的校外普通門（急）診費用，由個人承擔 50%,其余部分由學校門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用支付。

　�、趯W生假期、實習、休學期間只能報公立醫(yī)院的急診、意外傷害門診費用。

　�、坌Ｍ饩驮\費用報銷程序：學生在校外就診的醫(yī)療費用由個人先墊付，報銷時攜帶社會保障卡、學生證、門（急）診病歷本、發(fā)票、轉診單，到校醫(yī)院收費室審核、報銷。未辦理轉診手續(xù)擅自就診者（急診搶救除外），其發(fā)生的醫(yī)療費用一律不予報銷。

　　（3）學生就醫(yī)所發(fā)生的普通門（急）診醫(yī)療費用，必須在本學年內(nèi)完成報銷手續(xù)，最遲延續(xù)1個月的報銷時間。

　�。�4）根據(jù)《云南省省直基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書》規(guī)定校醫(yī)院在參保人員就診時應認真進行身份、證件的識別。校醫(yī)院根據(jù)大學生提供的參保人員相關信息認真審核社會保障卡、學生證（或者一卡通），確保卡（證）有效，人卡（證）相符，并按省醫(yī)保中心規(guī)定進行登記。發(fā)現(xiàn)無效證件或身份不符時，校醫(yī)院可拒絕繼續(xù)為其提供服務，扣留卡（證），并及時上報省醫(yī)保中心。

　　（二）慢性病門診

　　從2014年9月1日起，省屬在昆高校大學生醫(yī)療保險執(zhí)行全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌慢性病政策，病種及報銷目錄如下：

　　1.兒童原發(fā)性生長激素缺乏癥，報銷項目：藥物治療；

　　2.兒童支氣管哮喘，報銷項目：檢查費及藥物治療；

　　3.兒童注意力綜合缺乏癥，報銷項目：藥物治療；

　　4.冠心病心肌梗塞型，報銷項目：藥物治療；

　　5.糖尿病，報銷項目：化驗費及藥物治療；

　　6.高血壓病極高危組以上，報銷項目：藥物治療；

　　7.甲狀腺機能亢進和甲狀腺機能減退，報銷項目：化驗費及藥物治療；

　　8.原發(fā)性青光眼，報銷項目：檢查費及藥物治療。

　　待遇標準為每學年醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計報銷額度為1000元，不設起付線，門診報銷比例為50%.辦理慢性病門診待遇由學校醫(yī)保經(jīng)辦人按程序提供資料申報，經(jīng)省醫(yī)療保險基金管理中心審核后享受慢性病門診醫(yī)療待遇，享受慢性病待遇的大學生選擇2家開通慢性病門診的定點醫(yī)療機構就診就醫(yī)。

　�。ㄈ┮馔鈧﹂T診

　　大學生發(fā)生無責任人的意外傷害時，就近到公立醫(yī)院處理，先自行墊付費用，后持發(fā)票、病歷、經(jīng)學院蓋章的意外傷害情況說明（原件、復印件各需一份）交到校醫(yī)院，醫(yī)院把代收的材料交到省醫(yī)保中心進行報銷。對醫(yī)保不予報銷的事項參照本細則第五項第八條執(zhí)行。

　�。ㄋ模┨厥獠￠T診

　　1.大學生基本醫(yī)療保險門診特殊病包括以下病種：惡性腫瘤（門診放、化療）、慢性腎功能衰竭尿（門診透析）、器官移植（術后抗排異）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血。

　　2.患特殊病的大學生，由本人向校醫(yī)院提出書面申請，經(jīng)省醫(yī)保中心按規(guī)定程序審核后發(fā)給《特殊病就診卡》，持有《特殊病就診卡》的大學生患者，方可享受相應的特殊病醫(yī)療待遇。特殊病門診發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標準為 300 元，起付標準不參與住院起付標準累計，起付線以上費用報銷比例和最高支付限額與住院待遇一致。

　�。ㄎ澹┳≡汗芾砑百M用結算

　　1.根據(jù)就近就便就醫(yī)的原則，云南財經(jīng)大學學生基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構為：云南省第二人民醫(yī)院（紅會醫(yī)院）、云南省中西醫(yī)結合醫(yī)院、呈貢區(qū)人民醫(yī)院（急診搶救不受定點醫(yī)院限制，可在昆明任意一家公立醫(yī)院就診）。

　　2.住院起付標準，學年內(nèi)第一次住院：一級醫(yī)療機構100元，二級醫(yī)療機構300元，三級醫(yī)療機構600元。一級醫(yī)院報銷比例為90%,二級醫(yī)院報銷比例為80%,三級醫(yī)院報銷比例為60%,基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為3萬元。

　　3.省屬在昆高校大學生住院個人自付費用未達到2000元的，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例由基本醫(yī)療保險基金補足至90%.

　　4.省屬在昆高等學校大學生大病保險起付線為個人自負醫(yī)療費用2000元，個人自負費用超過2000元以上部分進入大病保險報銷。大病保險報銷比例統(tǒng)一為90%,報銷不設封頂線。納入大病報銷的個人的自負費用包括：大學生住院和門診特殊疾病基本醫(yī)療保險起付線、個人按比例承擔部分、乙類藥品和診療項目先自付比例部分及超過基本醫(yī)療保險封頂線的醫(yī)療費。

　　5.學生患病需住院治療，須到校醫(yī)院開具轉診轉院手續(xù)，憑學生證和社會保障卡到開通大學生醫(yī)保的定點醫(yī)療機構住院治療（急診搶救除外）。其醫(yī)療費用由省醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構直接結算。擅自外出就醫(yī)的費用不予報銷。

　　6.學生在假期、實習、休學期間，因急危重癥需異地住院治療時，應到當?shù)毓⑨t(yī)院就醫(yī)，并于一周內(nèi)向校醫(yī)院備案。其醫(yī)療費用個人先全額墊付，醫(yī)療終結后由校醫(yī)院到省醫(yī)保中心報銷。報銷需要的材料（原件、復印件各需一份）有：住院發(fā)票、病情證明、出院證、費用清單、學生證、醫(yī)�？ā⑶闆r說明（需學院蓋章）、戶口所在地的身份證或戶口冊、實習單位證明。

　　7.因病需轉省外就醫(yī)者，須提供至少二至三所三級醫(yī)療機構主任醫(yī)師會診意見，由轉出醫(yī)院蓋章后送省醫(yī)保中心審定備案同意方可。其醫(yī)療費用個人先全額墊付，醫(yī)療終結后由校醫(yī)院到省醫(yī)保中心報銷。報銷需要的材料（原件、復印件各需一份）有：醫(yī)保中心審批過的轉省外就醫(yī)審批表、住院發(fā)票、病情證明、出院證、費用清單、學生證、醫(yī)�？�、經(jīng)學院蓋章的情況說明。

　　8.新生未發(fā)卡時的住院費需要自行墊付，醫(yī)�？òl(fā)下后再報銷。報銷需要的材料（原件、復印件各需一份）有：住院發(fā)票、病情證明、出院證、費用清單、經(jīng)學院蓋章的情況說明、學生證、醫(yī)�？ā�

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　　省屬在昆高校參保大學生符合政策規(guī)定的生育費納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷，統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險包干報銷1650元。

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　　參保后意外、疾病身故的大學生，其家屬可向省醫(yī)保中心申請10000元的意外病故補貼。申請的材料（復印件二份）有：受益人的身份證、戶口冊、病故大學生的死亡證明、戶口注銷證明、學生證、醫(yī)�？�。

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　　有下列情形之一的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保障基金和補充醫(yī)療保險資金不予支付：

　　1. 基本醫(yī)療藥品目錄、診療項目和服務設施標準以外的費用（急救除外）。

　　2. 健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務的費用。

　　3. 未辦理轉診轉院審批備案手續(xù)，自行外出就醫(yī)的醫(yī)療費用。

　　4. 自行購買藥品、掛號、出診、救護車、中藥代煎、心理咨詢、整形、美容、鑲牙、潔牙、交通事故、酗酒、吸毒、打架斗毆、自殺自殘、自焚等醫(yī)保范圍之外的醫(yī)療費用以及因醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費用。

　　5. 按有關規(guī)定不予支付的其它費用。