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工傷認定行政起訴狀（精選11篇）
起訴狀是刑事自訴案件的自訴人或民事、行政案件的原告向人民法院提出的指控被告的書狀。以下是小編收集整理的工傷認定行政起訴狀，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
工傷認定行政起訴狀 1
原告：江西____有限公司 地址：江西__縣
法定代表人：___ 公司董事長
被告：吉安市人力資源和社會保障局 地址：江西省吉安市
法定代表人：__ 局長
第三人：___，男，1970年5月20日生，住___
身份證號：_________________
訴訟請求
1、依法撤銷被告作出的吉人社工傷認字「20__」第__號工傷認定決定書
2、本案的訴訟費用由被告承擔
事實與理由
20__年3月3日原告與___簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，雙方約定自20__年3月5日至2012年3月5日止由___承包原告的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數(shù)量結(jié)算費用。協(xié)議簽訂后，___雇傭___負責水泥搬運工作，這是___個人行為，與原告無關(guān)。雖然20__年3月14日___受傷，但因原告與___無勞動合同關(guān)系，那么其受傷也不能認定為工傷。后__縣勞動爭議仲裁委員會于20__年12月6日作出關(guān)于確認___與原告存在勞動關(guān)系的回復(fù)。被告據(jù)此認定用人單位為原告的`工傷認定決定書。
原告認為，在被告作出工傷認定之前，原告已就勞動關(guān)系提出異議并提供了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，那么在沒有經(jīng)勞動仲裁部門裁決確認屬于勞動關(guān)系的前提下，被告就不能確認其工傷情況。雖然第三人提供了__縣勞動爭議仲裁委員會的“關(guān)于確認勞動關(guān)系的回復(fù)”，但是這并不是生效的仲裁裁決書，更沒有開通審理確認勞動關(guān)系爭議一案，法律上也沒有規(guī)定“回復(fù)”可以作為確認勞動合同關(guān)系合法依據(jù)。因此，被告的工傷認定書也是錯誤的。
綜上，被告作出的吉人社工傷認字「20__」第__號工傷認定決定書事實錯誤，請法院依法撤銷該工傷認定決定書，望判如所請。
此致
__區(qū)人民法院
____有限公司
20__年1月12日
工傷認定行政起訴狀 2
原告：__市____工程有限公司
住所地：_____，聯(lián)系電話：_____
法定代表人：___。
被告：珠海市香洲區(qū)人力資源和社會保障局，住所地為香洲區(qū)教育路24號。
原告不服珠海市香洲區(qū)人力資源和社會保障局人香勞社工決字____工傷認定決定書，提起訴訟。
訴訟請求：
一、撤銷被告珠海市香洲區(qū)人力資源和社會保障局香勞社工決字____號工傷認定決定書；
二、被告承擔本案訴訟費用。
事實與理由：
原告不服珠海市香洲區(qū)人力資源和社會保障局人香勞社工決字[20__]1112號工傷認定決定書。原告認為，原告從未與___建立任何形式的勞動合同關(guān)系，因此該工傷認定決定以及行政復(fù)議決定的作出均屬違法，特此提起行政訴訟。
此致
__市__區(qū)人民法院
申請人：__市____工程有限公司
____年__月__日
工傷認定行政起訴狀 3
上訴人：
原告：__科興建設(shè)有限公司，住所地：______
法定代表人：__，職務(wù)：董事長。
被告：____，住所地：____。
法定代表人：__，職務(wù)：局長。
訴訟請求：
1、依法撤銷被告于20__年 9 月 6 日作出的豫（鄭）工傷認字（20__） 5068 號《河南省工傷認定決定書》；
2、本案的訴訟費由被告承擔。
事實與理由：
20__年 12 月 1 日上午 11 時許，在原告承建的鶴壁市民兵訓(xùn)練基地工地由于繩卡脫落導(dǎo)致鋼筋反彈，傷到在此工作的許效軍的下顎部。事故發(fā)生后，原告立即派人帶其到鶴壁市第一人民醫(yī)院做了 16 排螺旋 CT 平掃和 CT 成像檢查，診斷結(jié)果為頭顱 CT 掃描未見異常。原告為此支付了全部費用。同時，自 20__年 12 月 1 日事故發(fā)生至今，許效軍未再來原告處工作。
20__年 7 月 12 日，許效軍向被告提出工傷認定申請，聲稱自己當初被鋼筋反彈除傷及下顎外，還傷到了左眼，致使“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”。被告經(jīng)補正（審查）后，于 7 月 19 日受理了許效軍的工傷認定申請，并于 7 月 25 日書面通知原告就許效軍所受傷害是否為工傷做出書面說明并提供相關(guān)證據(jù)，于 20 日內(nèi)報被告。原告收到被告的`《工傷認定舉證通知書》后，于 8 月 5 日向被告做出書面說明，認為許效軍聲稱的“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”并非因當初被鋼筋碰傷所造成，與原告無關(guān)，不能認定為工傷。同時，原告向被告指出， 20__年 12 月 1 日，原告派人帶許效軍去鶴壁市第一人民醫(yī)院就診時，該醫(yī)院所出具的診斷報告書及 CT 影像在許效軍處。但被告對原告做出的書面說明置之不理，未經(jīng)調(diào)查核實，就認定許效軍所受的“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”為工傷。
綜上所述，許效軍所受“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”不是在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到的事故傷害，不能認定為工傷。故原告不服被告作出的工傷認定，特提起訴訟，望人民法院依法撤銷被告作出的工傷認定，并責令被告對許效軍所受“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”是否為工傷重新作出認定，以維護原告的合法權(quán)益。
此致
__市中原區(qū)人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
工傷認定行政起訴狀 4
原告：______________，身份證號碼_________________，性別_____________，出生_______________年_______________月，住址：_____________。電話：_________________
被告：______________有限公司法定代表人：______________，職務(wù)_______________。地址：______________電話：_________________
訴訟請求
一、判令被告立即支付經(jīng)濟賠償金_____________元;
二、依法判令被告支付停工留薪期工資_______________元;
三、依法判令被告支付一次性傷殘補助金_____________元，一次性傷殘醫(yī)療補助金_______________元，一次性傷殘就業(yè)補助金_____________元;
四、依法判令被告承擔鑒定費_______________元、交通費_______________元;
此致
___________人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
工傷認定行政起訴狀 5
原告（單位全稱）：_____________
法人代表：___________
地址：___________________________
電話：___________________________
開戶銀行：______________________
賬號：___________________________
被告一（單位全稱）：____________________
主要負責人：________________
地址：___________________
電話：___________________
開戶銀行：______________
賬號：_________________
被告二（單位全稱）：__________________
法人代表：____________________
地址：________________________
訴訟請求：
1、請求判令二被告支付拖欠的貨款人民幣_______元整及利息（利息從_____年___月___日至還款之日止，按銀行同期利率計算）；
2、請求判令二被告承擔本案的一切訴訟費用。
事實及理由：
_____年___月___日，原告海口辦事處_______受公司委托，與__________（被告一）經(jīng)營部簽訂一份銷售代理合同（書證一），隨后雙方都很好地履行了合同，經(jīng)結(jié)算尚欠原告貨款人民幣_______元整。同年___月___日，雙方又簽訂一份銷售代理合同（書證二），合同規(guī)定：原告為__________（被告一）經(jīng)營部提供“___”（3�！�1.2g）__盒×__件，每盒單價為_______元，計人民幣_______元整；“____”（6粒×1.2g）300盒×10件，每盒單價為_______元，計人民幣_______元整，總計貨款人民幣_______元整，付款方式為收貨后四個月內(nèi)結(jié)算全部貨款。以上兩次代理合同，總計貨款人民幣_______元整。
合同生效后，原告按合同全面履行了自己的義務(wù)，但__________（被告一）經(jīng)營部卻未按合同規(guī)定，在_____年___月___日前付清全部貨款，直至今日分文未付。原告曾多次派人催收貨款，但__________（被告一）經(jīng)營部卻以種種借口推辭，避而不見以致原告追償未果。
原告認為，欠款還錢是天經(jīng)地義的事，而__________（被告一）經(jīng)營部卻故意拖欠貨款不還，導(dǎo)致原告資金周轉(zhuǎn)困難，影響了原告的'正常經(jīng)營，造成原告的經(jīng)濟損失。__________（被告一）經(jīng)營部屬于__________（被告二）的直屬分支機構(gòu)，不能獨立承擔民事責任。根據(jù)我國《民法通則》及有關(guān)法律規(guī)定，__________（被告二）對其直屬分支機構(gòu)承擔連帶民事責任。為此，原告為維護自己的合法權(quán)利，特向人民法院提起訴訟，懇請法院根據(jù)事實，判令二被告償還貨款人民幣_______元整及利息。
此致
______________區(qū)人民法院
具狀人：____________（原告蓋公章）
法人代表：_______
_____年___月___日
工傷認定行政起訴狀 6
原告：________，男，_____年___月___日出生，民族：___族，建筑工人，住址：___________________________，電話：_______________。
被告：____________________建筑公司，住所：___________________________。
法定代表人：________，職務(wù)：______________。
訴訟請求
1、請求判令被告支付原告一次性傷殘補償金、殘疾補償金、護理補助費、假肢安裝及維修費、更換費等共計人民幣______萬元；
2、本案全部訴訟費用由被告承擔。
事實與理由
原告________于_____年___月受被告招聘為___________建筑公司員工，從事建筑施工工作，試用期三個月后雙方正式簽訂了勞動協(xié)議，在雙方勞動關(guān)系存續(xù)期間，被告沒有依法給原告辦理工傷保險。由于為了趕上工程進度，被告經(jīng)常要求原告超時加班加點工作至深夜，_____年___月僅半個月原告加班時間就長達60多個小時，致使原告因缺乏休息、睡眠不足，勞累過度在工作中發(fā)生重大工傷事故，工作中從三樓摔下，雙腿受傷。經(jīng)搶救，醫(yī)療鑒定為二級傷殘，完全喪失勞動能力，建議安裝假肢。
事后，雙方就工傷賠償事宜發(fā)生爭議，無法達成一致的賠償意見，原告________向市勞動爭議仲裁委員會申請，仲裁委未能依法維護原告相關(guān)利益，僅裁決被告一次性支付原告_________萬余元，未支持假肢的`安裝及維修費、更換費，現(xiàn)原告依法向人民法院提起訴訟，請求人民法院判令被告支付原告一次性傷殘補償金、殘疾補償金、護理不住費、假肢安裝及維修費、更換費等共計_______萬元。希望人民法院依法支持原告的訴訟請求。
此致
____________市______人民法院
起訴人：________
_____年___月___日
工傷認定行政起訴狀 7
原告名稱：________公司
所在地址：________省________市________街________號
法定代表人：__________，職務(wù)：_____________
電話：________________________
委托代理人：__________，________律師事務(wù)所律師
被告名稱：________省________廠
所在地址：________省________市________路________號
法定代表人：__________，職務(wù)：_____________
電話：________________________
訴訟請求
1、判令被告________廠、償付________金人民幣________元；
2、判令被告承擔訴訟費用。
事實與理由
_______年___月被告應(yīng)付原告的到期應(yīng)收貨款共計人民幣___________元。從_______年___月份起，原告業(yè)務(wù)員先是電話催收，后來多次派員前去催收，對方卻一拖再拖，遲遲不肯付款；再后來，發(fā)展為對原告工作人員打去的`電話不接（含手機、座機）、信件不回（含短信、郵件），原告工作人員前去催款也避而不見。_______年___月___日，原告法務(wù)部、財務(wù)部共同發(fā)出催款函，被告仍不予理睬。為保障誠實信用、和諧文明的社會經(jīng)濟秩序，保護原告的合法權(quán)益不受侵犯，請求人民法院支持原告的全部訴求。
證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址
1、原告與被告于________年________月________日簽訂的________合同；
2、原告與被告于________年________月簽訂的________委托書及原告與________公司、________公司________年________月簽訂的________合同。
此致
________市中級人民法院
起訴人：________公司（公章）
________年________月________日
工傷認定行政起訴狀 8
原告：_______________
住所地：_____________
被告：_______________
住所地：____________
法定代表人：____________
職務(wù)：___________
訴訟請求：
1、請求依法判令被告支付原告一次性傷殘補助金人民幣________元；
2、請求依法判令被告支付原告一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金共計人民幣_________元；
3、請求依法判令被告為原告補繳________年_______月至______年______月的綜合社會保險；
4、請求依法判令被告承擔本案的訴訟費用。
事實和理由：
________年_______月________日，原告到被告處工作。________年_______月________日，原告與被告簽訂《勞動合同》，根據(jù)《勞動合同》的約定，原告在被告管理的________從事________工作。________年_______月________日，原告在工作過程中_______，經(jīng)醫(yī)院診斷為____________，住院治療________天，________年_______月________日手術(shù)后出院。期間原告一直要求被告依法做工傷認定，并依法享受工傷待遇，被告一直以種種理由拖延。 ________年_______月________日，原告前往__________司法鑒定中心進行傷殘等級鑒定，________年_______月________日，__________司法鑒定中心出具了司法鑒定意見書（______鑒[_____]鑒字第______號），鑒定原告?zhèn)麣埖燃墳開_____級。 被告________年_______月________日至________年_______月________日一直未給原告購買綜合社會保險，嚴重違反了《____市____戶籍從業(yè)人員綜合社會保險暫行辦法（_____府發(fā)[_____]____號）》的'相關(guān)規(guī)定。 以上事實有《勞動合同》、身份證、《司法鑒定意見書》、《病情證明書》及醫(yī)院住院病案等材料為證。
為了維護原告的合法權(quán)益，特起訴至貴院，請貴院依法維護原告的合法權(quán)益。
此致
___________人民法院
起訴人：_________________
________年________月_____日
工傷認定行政起訴狀 9
刑事附帶民事原告人：_____________
住址：______________
聯(lián)系方式：____________
刑事附帶民事被告人一：___________
住址：__________________
聯(lián)系方式：__________________
刑事附帶民事被告人二：______________
住址：__________________
聯(lián)系方式：_________________
訴訟請求：
1、請求依法追究被告人________、_________犯故意傷害罪的刑事責任，并要求對其從重處罰。
2、請求依法判令被告人_______、_______賠償我受傷的醫(yī)療費_______元，誤工費______元、護理費_______元、伙食補助費_______元、營養(yǎng)費________元、交通費______元、法醫(yī)鑒定費_______元以及傷殘補助費(待傷殘鑒定后確定)，共計_________元。
事實和理由：
______年_____月_____日______時許，我在我家門口蹲著，被告人_______、______開車過來，我沒防備他倆突然下車，被告人_______把我抱住，被告人________用鐵器在我頭部打了數(shù)下，_______又拿水泥塊在我下頜部砸了幾下，把我打昏倒地，逃之夭夭。之后，我妻子發(fā)現(xiàn)受傷的我并叫人把我送至_______醫(yī)院搶救治療，診斷為_________，經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷。
我在_________醫(yī)院住院治療______天，已花去醫(yī)療費________元，我住院期間，開始____天由我兩個親屬在醫(yī)院進行陪侍護理，之后由一個親屬護理。出院后在家休息治療______天，經(jīng)過治療終結(jié)，我頭部仍然昏昏沉沉，記憶力下降，牙齒松動。由于被告人______、_______故意傷害犯罪行為，使我受傷住院花去巨額的醫(yī)療費用，使我遭受極大的精神痛苦和蒙受極大的經(jīng)濟損失。被傷害住院期間導(dǎo)致不能上班，為此損失慘重。
基于上述事實，被告人_______、________無視國家法律，膽大妄為，光天化日之下，無故行兇傷人，故意傷害我的.身體健康，情節(jié)惡劣，危害嚴重，其行為已構(gòu)成故意傷害罪，依法應(yīng)當受到法律的嚴懲。由于被告人_______、________故意傷害犯罪行為給我造成的經(jīng)濟損失，依法應(yīng)當承擔賠償責任。為此，具狀起訴，請求依法公正判決，維護原告人的訴訟請求及合法權(quán)益。
此致
_________人民法院
具狀人：________
日期：_____年___月___日
工傷認定行政起訴狀 10
原告：_________________
被告：_________________
案由：_________________工傷保險待遇糾紛
原告不服_____市仲裁字[20__________]第58號仲裁裁決書，現(xiàn)向法院提起民事訴訟。
訴訟請求：_________________
1、請求撤銷_____市勞仲裁了20__________第58號裁決第二項的內(nèi)容。以平均月繳費工資1090元作為本人工資的標準。
2、請求撤銷_____市勞仲裁字20__________第58號裁決第三項的內(nèi)容。依《湖南省職工工傷與職業(yè)病鑒定前醫(yī)療期試行標準》確定停工留薪期。
3、請求撤銷_____市勞仲裁字20__________第58號裁決第四項的內(nèi)容。
4、訴訟費用由被告承擔。
事實與理由：_________________
一、仲裁裁決第二項對本人工資的標準認定不當。
依據(jù)《工傷保險條例》，本人工資是指工傷職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病前12個月的平均繳費工資。依法理，確定本人工資的標準應(yīng)以平均月繳費工資為標準。被告從20__________年6月30日進入原告公司工作，至20__________年9月24日受傷不足三個月，且我公司已為他繳納了工傷保險金，所以應(yīng)以其受傷前2個多月的平均月繳費工資即1090元，作為本人工資計算相關(guān)工傷保險待遇。仲裁裁決書以被告銀行的查詢單上的金額作為本人工資，其依據(jù)是以湖南省勞動與社會保障局的`一個內(nèi)部文件《關(guān)于受理勞動爭議案件中幾個疑難問題的指示的復(fù)函》。其是否具有法律效力，存在疑問。且文件精神與《工傷保險條例》以平均月繳費工資作為本人工資標準的法理沖突，對用人單位明顯不公平，加重了用人單位的法律責任。
二、仲裁裁決第三項對停工留薪期的標準確定不當。
仲裁裁決以《工傷保險條例》第三十一條之規(guī)定，認為停工留薪期計算至定殘前一日，即8個月。而依《湖南省實施〈工傷保險條例辦法〉》第四條之規(guī)定：_________________“我省工作保險停工留薪期標準，暫按省勞動廳、省衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)的《湖南省職工工傷與職業(yè)病鑒定前醫(yī)療期試行標準》(湘勞[1997]169號)中的鑒定前醫(yī)療期的標準執(zhí)行。待新的停工留薪期標準正式出臺后，按新標準執(zhí)行�！庇捎凇豆ｋU條例》已授權(quán)各省、自治區(qū)、直轄市依據(jù)本地區(qū)的實際情況制定具體實施辦法，故依據(jù)特別法優(yōu)于一般法的法理，應(yīng)以《湖南省實施〈工傷保險條例〉辦法》確定停工留薪期。且我省至今仍未頒布新的停工留薪期標準，所以應(yīng)以《湖南省職工工傷與職業(yè)病鑒定前醫(yī)療期試行標準》確定停工留薪期，而不是計算至定殘前一日。
三、仲裁裁決第四項的內(nèi)容法律依據(jù)不足。
仲裁裁決第四項：_________________“申請人因第二次手術(shù)取鋼板產(chǎn)生的醫(yī)療費用憑有效票據(jù)和有效處方在被申請人處實報實銷�！痹摬脹Q內(nèi)容在《工傷保險條例》中并沒有相關(guān)法律依據(jù)支撐。繼續(xù)治療的費用應(yīng)由工傷保險基金支付，而不是由作為用人單位的原告承擔。
基于以上事實與理由，為維護自己正當?shù)姆蓹?quán)益，原告向貴院提出上述訴訟請求，請法院判如所請!
此致
_______________區(qū)人民法院
起訴人：______________
二〇__________年十二月五日
工傷認定行政起訴狀 11
原告：_________________貴州______蔬菜種植有限公司，住所地：_________________貴州省黔西縣______鎮(zhèn)前華村二組。
法定代表人：_________________余___，該公司經(jīng)理
被告：___________________，男，1962年10月7日生，漢族，住址：_________________貴州省黔西縣谷里鎮(zhèn)前華村二組。
原告因與被告工傷保險待遇糾紛一案不服黔西縣勞動人事爭議仲裁委員會于20____年6月16日作出的仲裁裁決書，特向貴院提起訴訟。
訴訟請求：_________________
一、駁回被告袁澤松全部仲裁請求；
二、本案訴訟費由被告承擔。
事實與理由：_________________
勞動仲裁委員會認定事實及適用法律錯誤：_________________
一、原告與被告不存在勞動關(guān)系；
原告于___年4月經(jīng)黔西縣政府招商引資投資設(shè)立，從事蔬菜種植及銷售，種植基地位于黔西縣谷里鎮(zhèn)前華村內(nèi)。我公司因自身員工人手不足，每當蔬菜成熟時便雇傭當?shù)卮迕襁M行采摘、裝運。根據(jù)蔬菜產(chǎn)量的情況，雇傭人數(shù)及天數(shù)不經(jīng)相同。原告通過向村民發(fā)出雇傭通知，雇員根據(jù)自身的時間任意選擇做工或不做工。本案中，原告雇傭被告從事采摘、裝車主要集中在___年4月至同年7月，按100元每日計算報酬。平均每月從事雇傭活動天數(shù)不超過12天，被告根據(jù)自身情況自愿選擇從事雇傭活動，原告未不要求其必須參加勞動、接受制度管理。原被告之間形成的是雇傭關(guān)系而非勞動關(guān)系。
二、勞動仲裁委員會依據(jù)《工傷認定決定書》認定原、被告為勞動關(guān)系，被告所受的傷為因工受傷錯誤。
被告在受傷后向黔西縣人力資源與社會保障局申請工傷認定，并作出黔人社決【20____】71號《工傷認定決定書》。勞動仲裁委員會依據(jù)該決定書認定本案事實，并作出錯誤裁決。原告至開庭前從未得知被告申請工傷認定，人社局未向原告了解情況，未向原告送達《工傷認定決定書》。根據(jù)《工傷認定辦法》第二十二條第二款的規(guī)定：_________________”《認定工傷決定書》和《不予認定工傷決定書》的送達參照民事法律有關(guān)送達的規(guī)定執(zhí)行。”第一、被告需對證明勞動關(guān)系存在及系因工受傷的《工傷認定決定書》已生效承擔證明責任。第二、人社局未按規(guī)定向原告依法送達，未送達的'對原告不發(fā)生效力。因此，勞動仲裁委員會依據(jù)未生效的證據(jù)認定原被告系勞動關(guān)系明顯錯誤，錯誤裁決原告需承擔被告各項損失。
綜上，請求人民法院依法查清案件事實，駁回被告的仲裁請求。
此致
____縣人民法院
具狀人：_________________
_____年_____月_____日
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