【薦】自主實(shí)習(xí)申請書
在社會(huì)不斷進(jìn)步的今天，申請書與我們的生活息息相關(guān)，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！以下是小編收集整理的自主實(shí)習(xí)申請書，希望對大家有所幫助。
自主實(shí)習(xí)申請書1
自行聯(lián)絡(luò)到實(shí)習(xí)單位，并有相應(yīng)的實(shí)習(xí)內(nèi)容和實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師（附單位證明），故提出申請，于 xx 年 10 月 6 日至 10 月 31 日，在 單位進(jìn)行生產(chǎn)實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)單位地址： ，實(shí)習(xí)單位聯(lián)系電話： ，單位聯(lián)絡(luò)人聯(lián)系電話 ，我自己聯(lián)絡(luò)聯(lián)系電話： 。請予批準(zhǔn)。
我自己將嚴(yán)格按照以下要求進(jìn)行實(shí)習(xí)：
1、 嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的實(shí)習(xí)要求完成實(shí)習(xí)任務(wù)。
2、 實(shí)習(xí)期間，經(jīng)常保持與班主任聯(lián)絡(luò)，每周匯報(bào)情況。
3、 10月18日上午9：00回校集中（地點(diǎn)與班主任聯(lián)絡(luò)），進(jìn)行實(shí)習(xí)中期檢查，分組進(jìn)行實(shí)習(xí)交流，交實(shí)習(xí)階段小結(jié)（不少于1000字）。
4、 11月1日上午9：00回校集中（地點(diǎn)與班主任聯(lián)絡(luò)），交實(shí)習(xí)總結(jié)、實(shí)習(xí)考核表，進(jìn)行實(shí)習(xí)情況的'交流匯報(bào)和實(shí)習(xí)鑒定。實(shí)習(xí)結(jié)束逾期不歸者按學(xué)校關(guān)于規(guī)定解決。
5、 實(shí)習(xí)期間，自覺遵守實(shí)習(xí)單位的關(guān)于規(guī)章制度，并自覺遵守學(xué)校制定的教學(xué)管理?xiàng)l例，注意自身的人身與財(cái)物安全。
如違反關(guān)于規(guī)定，—切后果責(zé)任自負(fù)。
家長簽字： 學(xué)生簽字：
班主任意見： 系（部）意見（蓋章）：
二00 年 月 日
�。ā蕉荩�
證 明
常熟理工學(xué)院 系：
經(jīng)研究，同意 同學(xué)來我單位生產(chǎn)實(shí)習(xí)。我們將委派 同志（職務(wù) 、職稱 ）進(jìn)行實(shí)習(xí)期間的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
單位名稱
單位蓋章
年 月 日
常熟理工學(xué)院（非師范類）實(shí)習(xí)成績考核表
系 級(jí) 專業(yè) 班級(jí) 姓名 學(xué)號(hào)
實(shí)習(xí)單位 自 年 月 日至 年 月 日
實(shí)習(xí)單位指導(dǎo)教師評語
成績等第 指導(dǎo)教師簽名
�。▋�(yōu)秀、良好、中等、及格、不及格）
年 月 日
實(shí)習(xí)單位意見
單位公章
年 月 日
學(xué)校指導(dǎo)教師評語
指導(dǎo)教師簽名
年 月 日
系意見
綜合等第
（優(yōu)秀、良好、中等、及格、不及格）
系公章
年 月 日
注：本表—式兩份，分別存入系和學(xué)生檔案。
自主實(shí)習(xí)申請書2
尊敬的校、院領(lǐng)導(dǎo)：
我是xx院xx專業(yè)xx班級(jí)的學(xué)生，我自主聯(lián)系好實(shí)習(xí)單位，實(shí)習(xí)期間我將到xx單位實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)，在自主實(shí)習(xí)期間，我會(huì)遵守以下幾點(diǎn)：
1、不再需要學(xué)校推薦就業(yè)單位。
2、嚴(yán)格按照學(xué)校制定的`實(shí)習(xí)管理?xiàng)l例完成實(shí)習(xí)任務(wù)。
3、與輔導(dǎo)員保持聯(lián)系，匯報(bào)實(shí)習(xí)情況，若實(shí)習(xí)單位變動(dòng)，在變動(dòng)次日報(bào)告輔導(dǎo)員，如需我返校參加活動(dòng)，保證按時(shí)返校。
4、按時(shí)到實(shí)習(xí)單位報(bào)到，實(shí)習(xí)結(jié)束按時(shí)歸校，逾期將自覺接受學(xué)院有關(guān)規(guī)定處理。
5、實(shí)習(xí)期間，自覺遵守實(shí)習(xí)單位的有關(guān)規(guī)章制度，注意實(shí)習(xí)安全和人身安全，并對自己在實(shí)習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)。如違反有關(guān)規(guī)定，一切后果責(zé)任自負(fù)。懇請批準(zhǔn)！
申請人：xx
申請時(shí)間：xx年xx月xx日
自主實(shí)習(xí)申請書3
尊敬的系領(lǐng)導(dǎo)：
本人已自行聯(lián)系對口實(shí)習(xí)單位，且實(shí)習(xí)單位也提供了接收實(shí)習(xí)的相關(guān)證明，故申請?jiān)谀暝氯罩猎氯�，到單位進(jìn)行實(shí)習(xí)。(單位地址：，單位聯(lián)系人：，單位電話：，本人聯(lián)系電話：，家長聯(lián)系電話：)。請予批準(zhǔn)。
本人將嚴(yán)格按照以下要求進(jìn)行實(shí)習(xí)：
1、嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的實(shí)習(xí)要求完成實(shí)習(xí)任務(wù)。
2、實(shí)習(xí)期間，必須通過職教新干線與輔導(dǎo)員聯(lián)系，每月上交實(shí)習(xí)報(bào)告到輔導(dǎo)員的空間。
若實(shí)習(xí)單位變動(dòng)，在變動(dòng)次日報(bào)告輔導(dǎo)員。
3、實(shí)習(xí)期間，自覺遵守實(shí)習(xí)單位的有關(guān)規(guī)章制度，并自覺遵守學(xué)校制定的.教學(xué)管理?xiàng)l例，注意實(shí)習(xí)安全和人身安全，并對自己在實(shí)習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)。
如違反有關(guān)規(guī)定，一切后果責(zé)任自負(fù)。
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
自主實(shí)習(xí)申請書4
尊敬的系領(lǐng)導(dǎo)：
本人是機(jī)電學(xué)院xx專業(yè)xx班學(xué)生，現(xiàn)申請自主實(shí)習(xí)，并已與家長商量，取得家長同意�，F(xiàn)特向?qū)W院申請自主實(shí)習(xí)。在實(shí)習(xí)期
間，本人保證做到以下幾點(diǎn)：
1.實(shí)習(xí)期間遵守單位的規(guī)章制度，信守合同，力爭得到用人單位良好評價(jià)；
2.實(shí)習(xí)期間遵紀(jì)守法，維護(hù)學(xué)院的形象，決不做違紀(jì)違法的.事情，并注意個(gè)人安全；
3.實(shí)習(xí)期間按要求完成系里布置的教學(xué)內(nèi)容，定期與畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)教師溝通，按進(jìn)度完成畢業(yè)設(shè)計(jì)各項(xiàng)內(nèi)容，上交畢業(yè)設(shè)計(jì)作
業(yè)；
4.嚴(yán)格按照我系安排的時(shí)間回校參加考試及其他有關(guān)的工作，在離校期間保證與輔導(dǎo)員保持通訊暢通，更換聯(lián)系電話時(shí)能及時(shí)
告知，并做到及時(shí)向輔導(dǎo)員匯報(bào)有關(guān)學(xué)習(xí)、生活及實(shí)習(xí)情況。
特此申請，懇請學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。
此致
敬禮
申請人簽名：
聯(lián)系電話：
年 月 日
自主實(shí)習(xí)申請書5
（系）：
本人________為年級(jí)________專業(yè)________班學(xué)生，因________原因，經(jīng)家長簽字同意，申請到單位自主實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)時(shí)間自________年____月____日起，至________年____月____日止，實(shí)習(xí)期間住宿地點(diǎn)是：本人的聯(lián)系方式是：
同時(shí)承諾：
1、未完成的課程本人將業(yè)余自學(xué)，保證按時(shí)參加學(xué)校規(guī)定的所有考試；
2、若由于未按時(shí)參加考試或考試不及格，以至于出現(xiàn)未修滿畢業(yè)規(guī)定學(xué)分而影響正常畢業(yè)的`后果則由本人承擔(dān)；
3、實(shí)習(xí)期間的人身財(cái)產(chǎn)安全由本人自己負(fù)責(zé)；
4、按時(shí)交清所有學(xué)費(fèi)。
申請人：xxx
________年____月____日
家長簽字：xxx
聯(lián)系方式：________年____月____日
輔導(dǎo)員簽字：________年____月____日
系領(lǐng)導(dǎo)簽字：________年____月____日
系蓋章
自主實(shí)習(xí)申請書6
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是xx級(jí)，xx班學(xué)生�，F(xiàn)已交清在學(xué)期間的所有學(xué)雜費(fèi)，經(jīng)家長和親戚朋友的介紹，本人已找到了合適的實(shí)習(xí)單位，并征得家長的同意，決定申請自主實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)時(shí)間由x年x月至x年x月日。
本人保證在校外實(shí)習(xí)期間遵守學(xué)校制定的各項(xiàng)實(shí)習(xí)規(guī)定，按期完成實(shí)習(xí)工作任務(wù);遵守國家法律法規(guī)，不做違法亂紀(jì)的事;愿意自己承擔(dān)在實(shí)習(xí)期間的.安全責(zé)任以及所涉及的相關(guān)責(zé)任;同時(shí)自主實(shí)習(xí)是本人的要求并征得家長的同意，所以本人愿意放棄學(xué)校的推薦實(shí)習(xí)企業(yè)，以后本人的實(shí)習(xí)工作與今后的相關(guān)就業(yè)工作安排均自主安排，特此向?qū)W校提出自主實(shí)習(xí)自主就業(yè)申請，懇請批準(zhǔn)。
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
自主實(shí)習(xí)申請書7
尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：
本人是新疆輕工職業(yè)技術(shù)學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院普12會(huì)計(jì)電算化專業(yè)的實(shí)習(xí)生，本人已經(jīng)自行聯(lián)系實(shí)習(xí)單位，且實(shí)習(xí)單位也提供了接受實(shí)習(xí)的`相關(guān)證明，故申請?jiān)?年 月 日 至 年 月 日，到單位實(shí)習(xí)。
單位地址：
單位聯(lián)系人：
單位聯(lián)系電話：
本人聯(lián)系電話：
家長聯(lián)系電話：
請予批準(zhǔn)。
本人將嚴(yán)格按照以下要求實(shí)習(xí)：
1、嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的實(shí)習(xí)要求完成實(shí)習(xí)任務(wù)。
2、實(shí)習(xí)期間，經(jīng)常保持與實(shí)習(xí)老師聯(lián)系每周匯報(bào)情況，若實(shí)習(xí)單位變動(dòng)，在變動(dòng)次日報(bào)告輔導(dǎo)員
3、實(shí)習(xí)期間，自覺遵守實(shí)習(xí)單位的有關(guān)規(guī)章制度，并自覺遵守學(xué)校制定的教學(xué)管理?xiàng)l例，逐一實(shí)現(xiàn)全和人身安全，并對自己在實(shí)習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)。如違反有關(guān)規(guī)定，一切后果自負(fù)。
學(xué)生簽字：
年 月 日
自主實(shí)習(xí)申請書8
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！
我是xx級(jí)，xx班學(xué)生 �，F(xiàn)已交清在學(xué)期間的所有學(xué)雜費(fèi)，經(jīng)家長和親戚朋友的介紹，本人已找到了合適的實(shí)習(xí)單位，并征得家長的同意，決定申請自主實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)時(shí)間由 年 月至 年 月 日。
本人保證在校外實(shí)習(xí)期間遵守學(xué)校制定的各項(xiàng)實(shí)習(xí)規(guī)定，按期完成實(shí)習(xí)工作任務(wù)；遵守國家法律法規(guī)，不做違法亂紀(jì)的.事；愿意自己承擔(dān)在實(shí)習(xí)期間的安全責(zé)任以及所涉及的相關(guān)責(zé)任；同時(shí)自主實(shí)習(xí)是本人的要求并征得家長的同意，所以本人愿意放棄學(xué)校的推薦實(shí)習(xí)企業(yè)，以后本人的實(shí)習(xí)工作與今后的相關(guān)就業(yè)工作安排均自主安排，特此向?qū)W校提出自主實(shí)習(xí)自主就業(yè)申請，懇請批準(zhǔn)。
此致！
申請人：（簽名）
學(xué)生家長（簽名）
本人聯(lián)系電話：
年 月 日
班主任意見：
學(xué)校意見：
自主實(shí)習(xí)申請書9
尊敬的校、院領(lǐng)導(dǎo)：
我是XXX院XXX專業(yè)XXX班級(jí)的學(xué)生，我自主聯(lián)系好實(shí)習(xí)單位，實(shí)習(xí)期間我將到XXX單位實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)，在自主實(shí)習(xí)期間，我會(huì)遵守以下幾點(diǎn)：
1、不再需要學(xué)校推薦就業(yè)單位；
2、嚴(yán)格按照學(xué)校制定的實(shí)習(xí)管理?xiàng)l例完成實(shí)習(xí)任務(wù)；
3、與輔導(dǎo)員保持聯(lián)系，匯報(bào)實(shí)習(xí)情況，若實(shí)習(xí)單位變動(dòng)，在變動(dòng)次日報(bào)告輔導(dǎo)員，如需我返校參加活動(dòng)，保證按時(shí)返校；
4、按時(shí)到實(shí)習(xí)單位報(bào)到，實(shí)習(xí)結(jié)束按時(shí)歸校，逾期將自覺接受學(xué)院有關(guān)規(guī)定處理。
5、實(shí)習(xí)期間，自覺遵守實(shí)習(xí)單位的.有關(guān)規(guī)章制度，注意實(shí)習(xí)安全和人身安全，并對自己在實(shí)習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)。 如違反有關(guān)規(guī)定，一切后果責(zé)任自負(fù)。懇請批準(zhǔn)！
申請人：
聯(lián)系電話：
家長簽字：
家長電話：
申請時(shí)間： 年 月 日
輔導(dǎo)員審批：
領(lǐng)導(dǎo)審批：
自主實(shí)習(xí)申請書10
尊敬的校、院領(lǐng)導(dǎo)：
我是XXX院XXX專業(yè)XXX班級(jí)的`學(xué)生，我自主聯(lián)系好實(shí)習(xí)單位，實(shí)習(xí)期間我將到XXX單位實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)，在自主實(shí)習(xí)期間，我會(huì)遵守以下幾點(diǎn)：
1、不再需要學(xué)校推薦就業(yè)單位；
2、嚴(yán)格按照學(xué)校制定的實(shí)習(xí)管理?xiàng)l例完成實(shí)習(xí)任務(wù)；
3、與輔導(dǎo)員保持聯(lián)系，匯報(bào)實(shí)習(xí)情況，若實(shí)習(xí)單位變動(dòng)，在變動(dòng)次日報(bào)告輔導(dǎo)員，如需我返校參加活動(dòng)，保證按時(shí)返校；
4、按時(shí)到實(shí)習(xí)單位報(bào)到，實(shí)習(xí)結(jié)束按時(shí)歸校，逾期將自覺接受學(xué)院有關(guān)規(guī)定處理。
5、實(shí)習(xí)期間，自覺遵守實(shí)習(xí)單位的有關(guān)規(guī)章制度，注意實(shí)習(xí)安全和人身安全，并對自己在實(shí)習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)。如違反有關(guān)規(guī)定，一切后果責(zé)任自負(fù)。懇請批準(zhǔn)！
申請人：XXX
XXXX年XX月XX日
家長簽字：XX
家長電話：XX
輔導(dǎo)員審批：XX
領(lǐng)導(dǎo)審批：XX
自主實(shí)習(xí)申請書11
我叫_________，是_____________系___________專業(yè)_______班學(xué)生，我應(yīng)聘于________________公司實(shí)習(xí)。
實(shí)習(xí)期從_______年___月___日到_____年____月___日，經(jīng)家長同意，特向?qū)W院申請從______年____月___日離校前往該公司實(shí)習(xí)，并保證做到以下幾點(diǎn)：
1、保證實(shí)習(xí)期間遵守單位規(guī)章制度，信守合同；
2、保證實(shí)習(xí)期間遵紀(jì)守法，維護(hù)學(xué)院形象；
3、保證實(shí)習(xí)期間注意人身安全，如出現(xiàn)安全事故，后果自負(fù)；
4、畢業(yè)設(shè)計(jì)及答辯前及時(shí)返校，完成學(xué)業(yè)。
5、實(shí)習(xí)期間，如學(xué)校因教學(xué)工作需要返校，本人保證及時(shí)返校。
請審核批準(zhǔn)為盼
實(shí)習(xí)單位聯(lián)系電話
申請學(xué)生聯(lián)系電話
家長聯(lián)系電話
班主任聯(lián)系電話
申請人簽字：___________
家長 簽字：___________
班主任簽字：___________
自主實(shí)習(xí)申請書12
尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：
我是____的學(xué)生____。經(jīng)過兩年學(xué)校對我的培養(yǎng)，我已初步掌握了所學(xué)專業(yè)的基本理論和基本實(shí)踐知識(shí)，由于專業(yè)性質(zhì)特殊，我已申請到了____的實(shí)習(xí)生資格。這次實(shí)習(xí)會(huì)對以后畢業(yè)走入社會(huì)有一定的經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)過家長的`同意。在實(shí)習(xí)期間，我會(huì)遵守以下幾點(diǎn)：
1、按學(xué)校要求，認(rèn)真完成實(shí)習(xí)報(bào)告；
2、如有意外與學(xué)校無關(guān)。在實(shí)習(xí)單位違紀(jì)違規(guī)，學(xué)校將按實(shí)習(xí)單位的處理意見給予相應(yīng)處分；
3、與輔導(dǎo)老師保持聯(lián)系，及時(shí)匯報(bào)實(shí)習(xí)情況，如需我返校參加活動(dòng)，保證按時(shí)返校；
家長簽字：________
申請人：____
家長聯(lián)系電話：________
學(xué)生聯(lián)系電話：____
____年____月____日
自主實(shí)習(xí)申請書13
尊敬的系領(lǐng)導(dǎo)：
本人是機(jī)電學(xué)院xx專業(yè)xx班學(xué)生，現(xiàn)申請自主實(shí)習(xí)，并已與家長商量，取得家長同意�，F(xiàn)特向?qū)W院申請自主實(shí)習(xí)。在實(shí)習(xí)期間，本人保證做到以下幾點(diǎn)：
1、實(shí)習(xí)期間遵守單位的規(guī)章制度，信守合同，力爭得到用人單位良好評價(jià)。
2、實(shí)習(xí)期間遵紀(jì)守法，維護(hù)學(xué)院的`形象，決不做違紀(jì)違法的事情，并注意個(gè)人安全。
3、實(shí)習(xí)期間按要求完成系里布置的教學(xué)內(nèi)容，定期與畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)教師溝通，按進(jìn)度完成畢業(yè)設(shè)計(jì)各項(xiàng)內(nèi)容，上交畢業(yè)設(shè)計(jì)作業(yè)。
4、嚴(yán)格按照我系安排的時(shí)間回校參加考試及其他有關(guān)的工作，在離校期間保證與輔導(dǎo)員保持通訊暢通，更換聯(lián)系電話時(shí)能及時(shí)告知，并做到及時(shí)向輔導(dǎo)員匯報(bào)有關(guān)學(xué)習(xí)、生活及實(shí)習(xí)情況。
特此申請，懇請學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。
此致！
敬禮！
申請人：xx
xx年xx月xx日
自主實(shí)習(xí)申請書14
尊敬的XX：
我是xxx院xxx專業(yè)xxx班級(jí)的學(xué)生，我自主聯(lián)系好實(shí)習(xí)單位，實(shí)習(xí)期間我將到xxx單位實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)，在自主實(shí)習(xí)期間，我會(huì)遵守以下幾點(diǎn)：
1、不再需要學(xué)校推薦就業(yè)單位;
2、嚴(yán)格按照學(xué)校制定的實(shí)習(xí)管理?xiàng)l例完成實(shí)習(xí)任務(wù);
3、與輔導(dǎo)員保持聯(lián)系，匯報(bào)實(shí)習(xí)情況，若實(shí)習(xí)單位變動(dòng)，在變動(dòng)次日報(bào)告輔導(dǎo)員，如需我返校參加活動(dòng)，保證按時(shí)返校;
4、按時(shí)到實(shí)習(xí)單位報(bào)到，實(shí)習(xí)結(jié)束按時(shí)歸校，逾期將自覺接受學(xué)院有關(guān)規(guī)定處理。
5、實(shí)習(xí)期間，自覺遵守實(shí)習(xí)單位的.有關(guān)規(guī)章制度，注意實(shí)習(xí)安全和人身安全，并對自己在實(shí)習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)。如違反有關(guān)規(guī)定，一切后果責(zé)任自負(fù)。
此致
敬禮!
申請人：XXX
X年X月X日
自主實(shí)習(xí)申請書15
自行聯(lián)絡(luò)到實(shí)習(xí)單位，并有相應(yīng)的實(shí)習(xí)內(nèi)容和實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師（附單位證明），故提出申請，于20xx年10月6日至10月31日，在單位進(jìn)行生產(chǎn)實(shí)習(xí)。
實(shí)習(xí)單位地址：
實(shí)習(xí)單位聯(lián)系電話：
單位聯(lián)絡(luò)人聯(lián)系電話
我自己聯(lián)絡(luò)聯(lián)系電話：
請予批準(zhǔn)。
我自己將嚴(yán)格按照以下要求進(jìn)行實(shí)習(xí)：
1、嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的實(shí)習(xí)要求完成實(shí)習(xí)任務(wù)。
2、實(shí)習(xí)期間，經(jīng)常保持與班主任聯(lián)絡(luò)，每周匯報(bào)情況。
3、10月18日上午9：00回校集中（地點(diǎn)與班主任聯(lián)絡(luò)），進(jìn)行實(shí)習(xí)中期檢查，分組進(jìn)行實(shí)習(xí)交流，交實(shí)習(xí)階段小結(jié)（不少于1000字）。
4、11月1日上午9：00回校集中（地點(diǎn)與班主任聯(lián)絡(luò)），交實(shí)習(xí)總結(jié)、實(shí)習(xí)考核表，進(jìn)行實(shí)習(xí)情況的交流匯報(bào)和實(shí)習(xí)鑒定。實(shí)習(xí)結(jié)束逾期不歸者按學(xué)校關(guān)于規(guī)定解決。
5、實(shí)習(xí)期間，自覺遵守實(shí)習(xí)單位的關(guān)于規(guī)章制度，并自覺遵守學(xué)校制定的.教學(xué)管理?xiàng)l例，注意自身的人身與財(cái)物安全。
如違反關(guān)于規(guī)定，—切后果責(zé)任自負(fù)。
家長簽字：
學(xué)生簽字：
班主任意見：
系（部）意見（蓋章）：
20xx年xx月xx日
（—式二份）
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