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自主實習保證書

時間：2022-06-03 14:01:05 保證書我要投稿

自主實習保證書

　　在現(xiàn)在社會，保證書與我們的生活緊密相連，保證書是作為承諾的一種書面類型。那么大家知道標準正式的保證書格式嗎？下面是小編幫大家整理的自主實習保證書，歡迎大家分享。

自主實習保證書

自主實習保證書1

　　根據(jù)學院教學計劃安排，學生第三學年頂崗實習是機電工程系所有學生必修課程之一，是學院落實國家職業(yè)教育理念和方針的重大舉措。學院統(tǒng)一安排企業(yè)頂崗實習，為保證課程的順利完成，及學生頂崗實習期的安全問題，機電工程系不贊成學生自主實習，考慮到有利于就業(yè)，若家庭原因可以提前安排就業(yè)，并且愿意承擔頂崗實習期的相應責任，機電工程系將不反對自主安排實習。就自主實習本人及家長做出如下承諾：

　　1、在自主實習期間，本人財物及人身安全等由本人及家長負責;

　　2、在自主實習期間，本人發(fā)生的違法犯罪行為，由家長及本人承擔全部責任;

　　3、在自主實習期間，本人保證與用人單位或企業(yè)簽訂用工合同，要求用人單位購買意外傷害保險、工傷保險等相關保障。發(fā)生傷害，由所在單位或企業(yè)承擔保險事宜;

　　4、在自主實習期間，本人按照學校要求上交學習資料，完成畢業(yè)前的'一切準備工作;

　　5、本人保證一周向班主任做一次實習工作、思想各方面匯報，確保第一時間掌握自主實習動態(tài);

　　6、班級建立健全各項聯(lián)系方式如電話、qq、電子郵箱等，以便及時了解學校相關通知，如考試信息、畢業(yè)相關的其他通知，自主實習人員有義務提供相關個人信息，確保學院隨時聯(lián)系到本人，兩周不主動聯(lián)系指導老師或指導老師聯(lián)系不到本人的將按高校學籍管理規(guī)定予以開除學籍處理。

　　保證人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

自主實習保證書2

　　本人申請自主聯(lián)系單位進行畢業(yè)實習，在此鄭重保證：

　　1、遵守《湖北師范學院教育（專業(yè)）實習工作管理辦法》及實習單位的各項規(guī)章制度和勞動紀律，按時到崗，不曠工、不脫崗，不提前離崗。

　　2、尊重和服從實習單位領導、實習指導教師和學校的管理，明確實習目的，端正實習態(tài)度，保證完成實習任務。

　　3、珍惜學院榮譽，樹立良好的大學生形象，實習期間，保證與實習單位員工及其他實習生保持良好工作關系。

　　4、保證在自主實習期間的通訊渠道暢通，保持與家長、實習指導教師及學校的.經常性聯(lián)系，按照規(guī)定時間及時向學校上交實習手冊、實習總結、自主實習聯(lián)系卡、實習成績鑒定表。

　　5、本人和家長承諾對學生本人在自主實習期間的人身財產安全負完全責任，對學生本人在自主實習期間的一切的行為及其產生的后果負完全責任。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

自主實習保證書3

　　本人系級業(yè)學生自愿選擇去xxx參加校外實習，實習時間定于年月日至__年_月__日。為了確保實習工作的正常進行，我向學院和實習單位鄭重做出以下承諾：

　　一、嚴格遵守國家的各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度，不做任何違紀違法的事情。嚴格遵守學院對實習生的'各項管理規(guī)定，嚴格遵守實習單位的各種規(guī)章制度，

　　二、在實習期間，主動學習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護

　　措施，保管好自己的錢、財、物等，并對自身安全負責。

　　三、在實習中堅決服從實習單位、指導老師的安排，甘于吃苦，不怕臟、不怕累，愛崗敬業(yè)，不斷提高自身專業(yè)技能和綜合素質，磨練堅強意志。

　　四、勤學好問，虛心向實習單位工作人員學習，尊重指導教師和實習單位同事，積極參加實習單位開展的各項有益活動，充分展示學生應有的素質才干。

　　五、堅持完成集中性實習期。不遲到、不早退、不曠工，如因故確需請假時按學校和實習單位的規(guī)定辦理請假手續(xù)。實習期間如無故離開實習崗位，沒有完成實習任務，無實習成績。一切后果，均由本人自負。

　　六、認真完成學院布置的各項實習作業(yè)，按時提交論文開題報告、論文、實習報告以及實習單位及指導老師的鑒定。

　　七、不做任何有損于學院和實習單位聲譽的事，實習期間如有違反學校及實習單位規(guī)定的行為，本人愿接受學校和實習單位的批評教育以及處分。

　　八、本人和家長愿意主動配合學校做好學生實習期間的教育和監(jiān)督工作，并保證通訊暢通。

　　本人已認真閱讀以上承諾！自愿遵守以上各條保證，如有違反愿意接受學校的相關處理。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

自主實習保證書4

　　本人系大學學院班的，于xx年xx月—xx年xx月申請參加校外自主實習。

　　在外實習期間，本人愿遵守學院相關的實習責任事項，保證做到：

　　1、遵守國家法律、社會公德和校紀校規(guī)，遵守實習紀律，言行不損壞學校形象；

　　2、遵守交通法規(guī)，注意公路交通安全。

　　3、一切行動要服從帶隊教師（指導教師）的管理，聽從帶隊教師（指導教師）的指揮；尊重實習單位的領導和指導教師；

　　4、不擅自到非游泳區(qū)（塘、水庫、江河）游泳。實習期間不發(fā)生外宿、酗酒、尋釁鬧事、打架斗毆等現(xiàn)象；

　　5、實習期間不擅自離開實習地點到外地游玩；

　　6、在實習期間，提高安全防范意識，提高自我保護能力。注意自身的人身和財物安全，防止各種事故的'發(fā)生；

　　7、發(fā)生突發(fā)事件或重大情況應迅速及時向指導老師報告；

　　8、由實習接收單位負責本人實習期間的安全管理，本人向學校指定教師定期匯報實習情況；

　　9、責任書安全責任的主體是本人，我應該自覺全面遵守執(zhí)行有關規(guī)定；我的家長會主動配合學校對本人進行安全教育；如本人違反上述規(guī)定，所造成的后果和損失（包括人身傷害事故），由本人及本人家長承擔安全責任；

　　10、本責任書經學校鑒章、學生簽字后生效。有效期至學生實習結束安全返校為止；

　　保證人：

　　家長：

　　日期：

自主實習保證書5

　　本人已完成在校期間的理論課學習，將自主聯(lián)系單位進行實習。在此，本人承諾遵守以下有關規(guī)定：

　　1、實習期間，我將嚴格遵守學校和實習單位的各項規(guī)章制度和勞動紀律。

　　2、服從實習單位領導、實習指導老師和學校的管理，嚴格遵守《荊楚理工學院師范生實習守則》，明確實習目的，端正實習態(tài)度，保證完成實習任務。

　　3、實習期間的.工作時間按有關行業(yè)規(guī)定執(zhí)行。實習期間，保證與實習單位員工及其他實習生保持良好工作關系。

　　4、穿著打扮符合實習單位對員工儀表儀容的要求，并符合學生身份。

　　5、保持與學校及實習指導教師的聯(lián)系，按照規(guī)定時間及時向學院上交實習報告和實習鑒定冊。

　　6、學生本人、學生家長承諾對學生本人在自主實習期間的人身財產安全和一切的行為及其產生的后果負完全責任。

　　7、遵守國家法律法規(guī)，明辨是非。如發(fā)生違法違紀行為，后果由本人自負。

　　8、學生本人保證在自主實習期間的通訊渠道暢通，經常與家長、校內指導教師及輔導員保持聯(lián)系，因通訊不暢產生的一切后果由學生本人負責。

　　學生本人（簽字）：本人聯(lián)系方式：

　　學生家長（簽字）：家長聯(lián)系方式：

自主實習保證書6

　　本人系級專業(yè)畢業(yè)生，經與單位聯(lián)系，定于年月日至年月日前去該單位進行畢業(yè)實習工作。

　　為貫徹落實學院的安全管理有關規(guī)定，確保我們的生命和財產安全，維護學院的.教育教學秩序，維護自主實習單位的工作管理秩序，進一步明確責任，根據(jù)國家有關法律、法規(guī)及學院的相關文件要求，在自主實習期間，特簽訂此安全保證書：

　　1.本人自覺遵守學校及學院有關安全方面的規(guī)定;

　　2.本人保證在自主實習期間，按蘭州職業(yè)技術學院的相關規(guī)定嚴格規(guī)范自己的行為;保證遵守實習所在單位的作息制度，安全制度，操作規(guī)程，保密制度及其它各項規(guī)章制度。認真實習，安全生產。不從事與實習工作無關，有損學校形象的活動;

　　3.本人保證對本人在自主實習期間的人身財產安全和一切的行為及其產生的后果負完全責任;

　　4.本人保證在自主實習期間的通訊渠道暢通，經常與家長、校內指導教師及輔導員保持聯(lián)系。自主實習期間，如學校需返校參加正常的教育教學活動，必須保證正常返校。

　　家長簽字：

　　學生簽字：

　　年月日

自主實習保證書7

　　為適應教學改革的發(fā)展，實現(xiàn)教學方式的多樣化，xx學院同意學生到校外有關單位完成畢業(yè)實習和畢業(yè)設計階段的學習任務。為規(guī)范校外畢業(yè)實習、畢業(yè)設計形式，確保順利完成學校的教學任務，特制定本協(xié)議。xx學院xx班xx學生同意以下管理條例：

　　1.本人書面申請、經指導教師和研究所同意學院批準，到校外xx(單位)進行①畢業(yè)實習/②畢業(yè)設計/③專業(yè)實習，在此期間，自覺遵守畢業(yè)實習、專業(yè)實習、畢業(yè)設計所在單位的一切規(guī)章制度(包括勞動制度和保密制度等)。

　　2.畢業(yè)實習、專業(yè)實習、畢業(yè)設計期間，與畢業(yè)實習、專業(yè)實習、畢業(yè)設計所在單位或其它第三方引起的糾紛，由學生本人自己負責，學院不承擔任何責任。

　　3.畢業(yè)實習、專業(yè)實習、畢業(yè)設計期間，因在校外引起的人身安全問題，由學生本人自己負責，學院不承擔任何責任。

　　4.學生必須根據(jù)各專業(yè)規(guī)定要求按時到校注冊，否則按學校規(guī)定處理。

　　5.自覺遵守中國計量學院科技學院的有關規(guī)定，按學校畢業(yè)實習、專業(yè)實習、畢業(yè)設計的'要求，提交開題報告、課題中期進展情況報告、實習日志、實習周記、實習報告及畢業(yè)設計論文等。

　　6.本人遵守學院的規(guī)定，按時回校參加畢業(yè)設計答辯，否則成績按零分計。外出

　　實習期間，應每一周主動向校內指導老師聯(lián)系并匯報設計進展狀況，按系規(guī)定定期回校接受檢查或匯報。

　　7.期間所涉及的差旅費等由本人自理或由用人單位報銷，學院不承擔任何費用。

　　8.對違反學校規(guī)定者立即中止校外畢業(yè)設計或畢業(yè)實習，并視情況給予紀律處分。

　　9.本保證書一式三份，本人自己、學院、單位各執(zhí)一份，經本人和擔保人(家長)簽字、蓋章后有效。

xxx

20xx年xx月xx日

自主實習保證書8

　　本人系級專業(yè)畢業(yè)生，經與單位聯(lián)系，定與年月日至年月日前去該單位進行畢業(yè)實習工作。

　　為貫徹落實學院的安全管理有關規(guī)定，確保我們的生命和財產安全，維護學院的教育教學秩序，維護自主實習單位的'工作管理秩序，進一步明確責任，根據(jù)國家有關法律、法規(guī)及學院的相關文件要求，在自主實習期間，特簽訂此安全保證書：

　　1、本人自覺遵守學校及學院有關安全方面的規(guī)定；

　　2、本人保證在自主實習期間，按蘭州職業(yè)技術學院的相關規(guī)定嚴格規(guī)范自己的行為；保證遵守實習所在單位的作息制度，安全制度，操作規(guī)程，保密制度及其它各項規(guī)章制度。認真實習，安全生產。不從事與實習工作無關，有損學校形象的活動；

　　3、本人保證對本人在自主實習期間的人身財產安全和一切的行為及其產生的后果負完全責任；

　　4、本人保證在自主實習期間的通訊渠道暢通，經常與家長、校內指導教師及輔導員保持聯(lián)系。自主實習期間，如學校需返校參加正常的教育教學活動，必須保證正常返校。

　　家長簽字：XXX

　　學生簽字：XXX

　　XX年XX月XX日

自主實習保證書9

　　中國計量學院現(xiàn)代科技學院學生自主實習、畢業(yè)設計的保證書為適應教學改革的發(fā)展，實現(xiàn)教學方式的多樣化，中國計量學院現(xiàn)代科技學院同意學生到校外有關單位完成畢業(yè)實習和畢業(yè)設計階段的.學習任務。為規(guī)范校外畢業(yè)實習、畢業(yè)設計形式，確保順利完成學校的教學任務，特制定本協(xié)議�，F(xiàn)代科技學院＿＿＿＿＿＿＿班＿＿＿＿＿＿＿＿學生同意以下管理條例：

　　1、本人書面申請、經指導教師和研究所同意學院批準，到校外＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（單位）進行①畢業(yè)實習/②畢業(yè)設計/③專業(yè)實習，在此期間，自覺遵守畢業(yè)實習、專業(yè)實習、畢業(yè)設計所在單位的一切規(guī)章制度（包括勞動制度和保密制度等）。

　　2、畢業(yè)實習、專業(yè)實習、畢業(yè)設計期間，與畢業(yè)實習、專業(yè)實習、畢業(yè)設計所在單位或其它第三方引起的糾紛，由學生本人自己負責，學院不承擔任何責任。

　　3、畢業(yè)實習、專業(yè)實習、畢業(yè)設計期間，因在校外引起的人身安全問題，由學生本人自己負責，學院不承擔任何責任。

　　4、學生必須根據(jù)各專業(yè)規(guī)定要求按時到校注冊，否則按學校規(guī)定處理。

　　5、自覺遵守中國計量學院科技學院的有關規(guī)定，按學校畢業(yè)實習、專業(yè)實習、畢業(yè)設計的要求，提交開題報告、課題中期進展情況報告、實習日志、實習周記、實習報告及畢業(yè)設計論文等。

　　6、本人遵守學院的規(guī)定，按時回校參加畢業(yè)設計答辯，否則成績按零分計。外出

　　實習期間，應每一周主動向校內指導老師聯(lián)系并匯報設計進展狀況，按系規(guī)定定期回校接受檢查或匯報。

　　7、期間所涉及的差旅費等由本人自理或由用人單位報銷，學院不承擔任何費用。

　　8、對違反學校規(guī)定者立即中止校外畢業(yè)設計或畢業(yè)實習，并視情況給予紀律處分。

　　9、本保證書一式三份，本人自己、學院、單位各執(zhí)一份，經本人和擔保人（家長）

　　簽字、蓋章后有效。

　　本人簽字（蓋章）：XX

　　擔保人簽字（蓋章）：XX

　　單位蓋章：XX

　　日期：XX年XX月XX日

自主實習保證書10

　　為適應教學改革的發(fā)展，實現(xiàn)教學方式的多樣化，________________________學院同意學生到校外有關單位完成畢業(yè)實習和畢業(yè)設計階段的學習任務。為規(guī)范校外畢業(yè)實習、畢業(yè)設計形式，確保順利完成學校的教學任務，特制定本協(xié)議。________學院_______班________學生同意以下管理條例：

　　1.本人書面申請、經指導教師和研究所同意學院批準，到校外_______________(單位)進行①畢業(yè)實習/②畢業(yè)設計/③專業(yè)實習，在此期間，自覺遵守畢業(yè)實習、專業(yè)實習、畢業(yè)設計所在單位的一切規(guī)章制度(包括勞動制度和保密制度等)。

　　3.畢業(yè)實習、專業(yè)實習、畢業(yè)設計期間，因在校外引起的人身安全問題，由學生本人自己負責，學院不承擔任何責任。

　　4.學生必須根據(jù)各專業(yè)規(guī)定要求按時到校注冊，否則按學校規(guī)定處理。

　　5.自覺遵守中國計量學院科技學院的'有關規(guī)定，按學校畢業(yè)實習、專業(yè)實習、畢業(yè)設計的要求，提交開題報告、課題中期進展情況報告、實習日志、實習周記、實習報告及畢業(yè)設計論文等。

　　6.本人遵守學院的規(guī)定，按時回校參加畢業(yè)設計答辯，否則成績按零分計。外出

　　實習期間，應每一周主動向校內指導老師聯(lián)系并匯報設計進展狀況，按系規(guī)定定期回校接受檢查或匯報。

　　7.期間所涉及的差旅費等由本人自理或由用人單位報銷，學院不承擔任何費用。

　　8.對違反學校規(guī)定者立即中止校外畢業(yè)設計或畢業(yè)實習，并視情況給予紀律處分。

　　9.本保證書一式三份，本人自己、學院、單位各執(zhí)一份，經本人和擔保人(家長)簽、蓋章后有效。

　　本人簽(蓋章)：

　　擔保人簽(蓋章)：

　　單位蓋章：

　　日期：

自主實習保證書11

　　本人系大學學院班的，于年月—— 年月申請參加校外自主實習。

　　在外實習期間，本人愿遵守學院相關的實習責任事項，保證做到：

　　1、遵守國家法律、社會公德和校紀校規(guī)，遵守實習紀律，言行不損壞學校形象。

　　2、遵守交通法規(guī)，注意公路交通安全。

　　3、一切行動要服從帶隊教師（指導教師）的管理，聽從帶隊教師（指導教師）的指揮。尊重實習單位的領導和指導教師。

　　5、不擅自到非游泳區(qū)（塘、水庫、江河）游泳。實習期間不發(fā)生外宿、酗酒、尋釁鬧事、打架斗毆等現(xiàn)象。

　　6、實習期間不擅自離開實習地點到外地游玩。

　　7、在實習期間，提高安全防范意識，提高自我保護能力。注意自身的人身和財物安全，防止各種事故的.發(fā)生。

　　8、發(fā)生突發(fā)事件或重大情況應迅速及時向指導老師報告。

　　9、由實習接收單位負責本人實習期間的安全管理，本人向學校指定教師定期匯報實習情況。

　　10、本責任書安全責任的主體是本人，我應該自覺全面遵守執(zhí)行有關規(guī)定。我的家長會主動配合學校對本人進行安全教育。如本人違反上述規(guī)定，所造成的后果和損失（包括人身傷害事故），由本人及本人家長承擔安全責任。

　　11、本責任書經學校鑒章、學生簽字后生效。有效期至學生實習結束安全返校為止。

　　保證人：

　　家長：

　　日期：

自主實習保證書12

　　作為自主實習學生的家長，本人同意子女同學自主實習，我已熟知相關的.實習規(guī)定，了解學生的實習單位，同意學生的自主實習安排，并督促其完成實習任務。我保證自主實習期間發(fā)生的安全責任事故及所產生的所有費用(包括通訊費、交通費、食宿費等)均由學生本人和家長承擔，學院不承擔任何責任和費用。

　　家長簽字：

　　________年____月____日

　　作為自主實習學生，我已熟知相關的實習規(guī)定，將認真完成各項實習任務。保證實習期間發(fā)生的安全責任事故及所產生的費用由本人承擔，按時返校參加學習考試，完成畢業(yè)設計任務，按時上交《畢業(yè)實習手冊》。

　　學生簽字：

　　________年____月____日

自主實習保證書13

　　經學生本人申請，學生家長同意，學生所在系審核，批準班同學到進行為期()周的自主實習。為明確責任、避免糾紛，經學生所在系、學生本人及家長共同協(xié)商，三方自愿達成如下承諾：

　　第一條學生本人及家長保證所提交的《學生自主分散實習申請表》中，學生信息、實習單位信息、實習內容安排等所填寫信息真實可靠，并保證在上述單位自主實習。如有不實，本人愿意承擔一切后果。

　　第二條學生本人保證在自主實習期間，按《亳州師范高等�？茖W校學生管理規(guī)定》和《亳州師范高等�？茖W校非師范學生專業(yè)實習的管理規(guī)定》的規(guī)定嚴格規(guī)范自己的行為;保證遵守實習所在單位的'工作制度，安全制度，操作規(guī)程，保密制度及其它各項規(guī)章制度。認真實習，安全生產。不從事與實習工作無關，有損學校形象的活動。

　　第三條學生本人、學生家長承諾對學生本人在分散實習期間的人身財產安全和一切的行為及其產生的后果負完全責任，并與學校或本系無關。

　　第四條學生本人保證在自主實習期間的通訊渠道暢通，經常與家長、校內指導教師及輔導員保持聯(lián)系。不論何種原因，一旦中止實習，保證及時返校辦理相關手續(xù)。保證按時返校。

　　第五條學校建議學生本人購買自主實習期間人身意外傷害保險。

　　第六條本承諾書有學生本人、學生家長簽同意及學生所在系蓋章后方可生效。

　　第七條本承諾書一式兩份，學生所在系及學生本人各執(zhí)一份。

xxx

　　20xx年xx月xx日

自主實習保證書14

　　根據(jù)學院教學計劃安排，學生第三學年頂崗實習是機電工程系所有學生必修課程之一，是學院落實國家職業(yè)教育理念和方針的重大舉措。學院統(tǒng)一安排企業(yè)頂崗實習，為保證課程的順利完成，及學生頂崗實習期的安全問題，機電工程系不贊成學生自主實習，考慮到有利于就業(yè)，若家庭原因可以提前安排就業(yè)，并且愿意承擔頂崗實習期的`相應責任，機電工程系將不反對自主安排實習。就自主實習本人及家長做出如下承諾：

　　1、在自主實習期間，本人財物及人身安全等由本人及家長負責；

　　2、在自主實習期間，本人發(fā)生的違法犯罪行為，由家長及本人承擔全部責任；

　　3、在自主實習期間，本人保證與用人單位或企業(yè)簽訂用工合同，要求用人單位購買意外傷害保險、工傷保險等相關保障。發(fā)生傷害，由所在單位或企業(yè)承擔保險事宜；

　　4、在自主實習期間，本人按照學校要求上交學習資料，完成畢業(yè)前的一切準備工作；

　　5、本人保證一周向班主任做一次實習工作、思想各方面匯報，確保第一時間掌握自主實習動態(tài)；

　　6、班級建立健全各項聯(lián)系方式如電話、qq、電子郵箱等，以便及時了解學校相關通知，如考試信息、

　　畢業(yè)相關的其他通知，自主實習人員有義務提供相關個人信息，確保學院隨時聯(lián)系到本人，兩周不主動聯(lián)系指導老師或指導老師聯(lián)系不到本人的將按高校學籍管理規(guī)定予以開除學籍處理。

　　申請人簽名：XX

　　本人聯(lián)系電話：XXXXX

　　家長簽名：XX

　　家長聯(lián)系電話：XXXXXX

　　XX年XX月XX日

自主實習保證書15

　　為適應教學改革的發(fā)展，實現(xiàn)教學方式的多樣化，________________________學院同意學生到校外有關單位完成畢業(yè)實習和畢業(yè)設計階段的`學習任務。為規(guī)范校外畢業(yè)實習、畢業(yè)設計形式，確保順利完成學校的教學任務，特制定本協(xié)議。________學院_______班________學生同意以下管理條例：

　　3.畢業(yè)實習、專業(yè)實習、畢業(yè)設計期間，因在校外引起的人身安全問題，由學生本人自己負責，學院不承擔任何責任。

　　4.學生必須根據(jù)各專業(yè)規(guī)定要求按時到校注冊，否則按學校規(guī)定處理。

　　5.自覺遵守中國計量學院科技學院的有關規(guī)定，按學校畢業(yè)實習、專業(yè)實習、畢業(yè)設計的要求，提交開題報告、課題中期進展情況報告、實習日志、實習周記、實習報告及畢業(yè)設計論文等。

　　6.本人遵守學院的規(guī)定，按時回校參加畢業(yè)設計答辯，否則成績按零分計。外出實習期間，應每一周主動向校內指導老師聯(lián)系并匯報設計進展狀況，按系規(guī)定定期回校接受檢查或匯報。

　　7.期間所涉及的差旅費等由本人自理或由用人單位報銷，學院不承擔任何費用。

　　8.對違反學校規(guī)定者立即中止校外畢業(yè)設計或畢業(yè)實習，并視情況給予紀律處分。

　　9.本保證書一式三份，本人自己、學院、單位各執(zhí)一份，經本人和擔保人(家長)簽字、蓋章后有效。

　　本人簽字(蓋章)：

　　擔保人簽字(蓋章)：

　　單位蓋章：

　　日期：年月日

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