索賠申請書（精選20篇）

　　在人們越來越重視發(fā)展的今天，很多場合都離不了申請書，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。寫申請書需要注意哪些問題呢？以下是小編為大家整理的索賠申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　索賠申請書 1

　　賠償請求人：xx

　　賠償義務(wù)機關(guān)：xx

　　法定代表人：xx

　　復(fù)議機關(guān)：xx

　　法定代表人：xx

　　xx因xx，申請xx）xx。

　　事實與理由：

　　主要是認為賠償義務(wù)機關(guān)及其工作人員侵權(quán)造成賠償請求人合法權(quán)益損害的事實和根據(jù)；已經(jīng)向賠償義務(wù)機關(guān)申請國家賠償、向復(fù)議機關(guān)申請復(fù)議，認為賠償義務(wù)機關(guān)、復(fù)議機關(guān)作出決定錯誤的'理由，或者逾期不作出決定的事實和證據(jù)；根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定應(yīng)當獲得國家賠償?shù)睦碛伞?/p>

此致

　　xx人民法院賠償委員會

　　賠償請求人xx

　　xx年xx月xx日

　　索賠申請書 2

　　申請人：xx姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址

　　申請事項：xx

　　申請理由：xx

　　此致

　　xx（被申請的機關(guān)名稱）

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

　　索賠申請書 3

　　賠償請求人：xx，男，xx年xx月xx日生，公民身份號碼：xx，x族，居民，住xx省xx市

　　賠償義務(wù)機關(guān)：xx市xx區(qū)人民檢察院

　　賠償請求人申請國家賠償一案貴院于xx年xx月xx日作出xx檢xx部賠決【xx】xx號刑事賠償決定書�，F(xiàn)賠償請求人對賠償決定無異議，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三十七條之規(guī)定，向貴院申請支付國家賠償金xx元。

　　此致

　　xx市xx區(qū)人民檢察院

賠償請求人：xx

　　xx年xx月xx日

　　索賠申請書 4

　　賠償請求人：xx，，，族，現(xiàn)住xx，電話：xx。

　　賠償義務(wù)機關(guān)：xx法定代表人：xx職務(wù)xx

　　請求事項：xx

　　事實根據(jù)和理由

　　賠償請求人：xx

　　xx年xx月xx日

　　索賠申請書 5

　　我叫xx，男，身份證號碼是：xx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級學(xué)生xx（男，身份證號碼是：xx，xx年xx月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）xx的父親，被保險人xx在xx醫(yī)院被確診患xx病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于xx年x月xx亡。

　　今委托被保險人xx的母親xx，女，系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，身份證號碼：xx，辦理被保險人xx的`保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納。

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

　　索賠申請書 6

永登縣交警大隊：

　　當事人：姓名：xx，性別：男，年齡：40歲身份

　　證號：xx911，當事人：姓名：xx，性別：女，年齡：39歲身份證號：xx248

　　車牌號：xx，聯(lián)系電話：xx現(xiàn)住址或單位：永登縣民樂鄉(xiāng)清泉村孫家灣社

　　于20xx年10月18日16時30分，在永堯路23公里+300米處發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對交通事故損害賠償進行調(diào)解。請求事項：治療終結(jié)和做完傷殘鑒定以后，同意由交警隊調(diào)解。

申請人：xx

　　20xx年11月15日

　　索賠申請書 7

　　申請人：xx，男，18xx年x月xx日生，住址：xx，電話：xx。

　　被申請人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：xx。

　　申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xx號刑事附帶民事判決書�，F(xiàn)該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務(wù)。為此，特申請貴院給予強制執(zhí)行。

　　請求目的：

　　1、請求被申請人支付經(jīng)濟損失賠償款xx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；

　　2、被申請人承擔(dān)申請執(zhí)行費用。

　　事實與理由：xx。

此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　索賠申請書 8

　　申請人： ，性別： ，民族： ，生于 年 月 日，住址： 路 號 室

　　請求事項：

　　請求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。

　　事實和理由：

　　申請人與 交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的.費用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關(guān)機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。

此致

　　xx區(qū)人民法院

　　申請人：xx

　　年 月 日

　　索賠申請書 9

　　申請人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

　　被申請人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

　　請求事項：xx(寫明申請仲裁所要達到的目的)

　　事實和理由：xx(寫明申請仲裁或提出主張的'事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

此致

　　xx仲裁委員會

　　申請人：xx(簽名或蓋章)

　　xx年xx月xx日

　　索賠申請書 10

　　賠償請求人：

　　賠償義務(wù)機關(guān)：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　請求事項：

　　事實與理由：

此致

　　xx人民法院

賠償請求人簽名蓋章

　　xx年xx月xx日

　　索賠申請書 11

xx：

　　當事人：xx于20xx年xx月xx日x時在xx地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對交通事故損害賠償進行調(diào)解。

　　請求事項：xx

　　調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費用xx

　　申請人（代理人）：xx

　　20xx年xx月xx日

　　索賠申請書 12

xx交警隊：

　　xx（當事人姓名），性別xx，年齡xx，身份證號xx，聯(lián)系電話xx，住址或單位xx

　　于20xx年xx月xx日x時x分，在xx發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進行調(diào)解。

　　請求事項

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　索賠申請書 13

xx交警隊：

　�。ó斒氯诵彰�）xx，性別xx，年齡xx，身份證號xx，聯(lián)系電話xx，住址或單位xx。

　　于xx年xx月xx日xx時xx分，在xx發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進行調(diào)解。

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

　　索賠申請書 14

　　申訴人：（姓名、性別、年齡、家庭住址、電話、郵編）

　　被訴人：（單位名稱）

　　請求事項：（具體寫明申請仲裁的要求和事項）

　　事實和理由：（具體寫明爭議發(fā)生的`事實經(jīng)過，有關(guān)證據(jù)和證人的姓名、住址，請求事項的理由和法律依據(jù)等內(nèi)容）

　　申訴人（簽名或蓋章）：

　　xx年xx月xx日

　　索賠申請書 15

　　申請人：xx，男，漢族，xx年xx月xx日生，x省x縣人，現(xiàn)住xx

　　身份證號碼：xx

　　被申請人：xx，男，xx年xx月xx日生，x省x縣人，現(xiàn)住xx

　　身份證號碼：xx

　　申請事項：

　　一、申請強制執(zhí)行（20xx）x民初字第xx號民事判決書所確交的被申請人支付申請人xx元。

　　二、費用由被申請人承擔(dān)。

　　事實與理由：

　　xx年申請人起訴被申請人，xx市人民法院（xx）x民初字第xx號判決書判決被申請人還款xx元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現(xiàn)判決已生效，申請強制執(zhí)行。

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

　　索賠申請書 16

xx縣公安局交警大隊：

　　當事人xx，男，xx年xx月xx日生，身份證號xx，車輛牌號xx，聯(lián)系電話xx，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉(xiāng)xx村xx組，于xx年xx月xx日2時20分在祥寧線K18+300M處發(fā)生交通事故，至xx當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對該交通事故涉及張xx死亡損害賠償部分進行調(diào)解。

　　請求事項：

　　請求調(diào)解涉及張xx死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

　　索賠申請書 17

xx物業(yè)有限公司：

　　我是小區(qū)棟單元室業(yè)主，因xx問題，分別于xx月xx日;xx月xx日;xx月xx日;xx月xx日;報物業(yè)服務(wù)中心協(xié)調(diào)處理，物業(yè)也多次協(xié)調(diào)，相關(guān)主體單位一直未能給予明確解決方案，至今問題仍未得到妥善解決，為了不影響小區(qū)物業(yè)工作的正常開展，履行一個業(yè)主應(yīng)盡的繳費義務(wù)，本戶申請xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的`物業(yè)費暫時按照本小區(qū)物業(yè)費的的標準繳納，其余的物業(yè)費由相關(guān)責(zé)任主體承擔(dān)，委托物業(yè)公司追討!

　　同時，本人鄭重承諾，不會泄露、透露物業(yè)給予優(yōu)惠折扣的信息給小區(qū)內(nèi)的其他業(yè)主，否則所有費用均按照實際收取。

　　特此情況進行說明，望南xx公司領(lǐng)導(dǎo)就此事予以詳查。

　　業(yè)主本人簽名：xx

　　申請日期:xx

　　索賠申請書 18

　　申請人：xx，性別xx，年齡xx，工作單位：xx，住所xx。

　　法定代理人：xx，性別xx，年齡xx，工作單位：xx，住所xx。

　　委托代理人：xx律師事務(wù)所律師。

　　被申請機關(guān)：xx

　　申請事項：xx

　　申請事由：xx

此致

　　xx(賠償義務(wù)機關(guān)名稱)

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

　　索賠申請書 19

尊敬的縣委、鄉(xiāng)政府領(lǐng)導(dǎo)：

　　我們是xx縣xx鄉(xiāng)xx村xx組的村民，由于xx的建設(shè)工程，從xx年起至今年初我們村經(jīng)歷了三次拆遷，現(xiàn)在拆遷安置工作已基本接近尾聲，各項補償款也已經(jīng)陸續(xù)發(fā)放到位。但是在這三次拆遷過程中，村委會及組上始終沒有公布拆遷補償款的`明細賬目，如私人房地及村、組公共土地，財產(chǎn)等拆遷補償賬目的明細。

　　依據(jù)《中華人民共和國政府信息公開條例》我們特此向相關(guān)行政主管部門申請公開征地預(yù)算，征地補償金發(fā)放數(shù)額和具體發(fā)放賬目信息，也懇請相關(guān)行政管理職能部門通過這些信息的公開來消除村民對拆遷補償工作的疑慮和困惑。體現(xiàn)補償款發(fā)放的公平合理性，進而體現(xiàn)人民政府政務(wù)和財務(wù)工作公平、公正、公開的原則。

　　申請人：

　　時間：

　　索賠申請書 20

　　代理人：xx，山東xx律師事務(wù)所律師

　　被申請人：xx，男，魯xx別克牌車輛所有人，住濟南市xx號。

　　請求事項：

　　請求對車牌號為魯xx的車輛依法采取財產(chǎn)保全措施，予以查封、扣押。保全額為70000元（大寫柒萬元整）。

　　事實和理由：

　　20xx年12月16日，書生駕駛被申請人所有的魯xx別克牌機動車行至文檔路派出所路口處時與申請人發(fā)生交通事故，申請人受傷住院治療，因發(fā)生交通事故造成的損失申請人需依法索賠，為防止被申請人逃避債務(wù)，保障申請人的.權(quán)利在判決后得到實現(xiàn)，現(xiàn)根據(jù)民事訴訟法相關(guān)規(guī)定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財產(chǎn)。

　　望貴院批準。

申請人：

　xx年十二月二十八日

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