工傷申請(qǐng)書【推薦】
在當(dāng)今社會(huì)高速發(fā)展的今天很多事項(xiàng)都需要使用申請(qǐng)書，申請(qǐng)書不同于其他書信，是一種專用書信。來(lái)參考自己需要的申請(qǐng)書吧！以下是小編幫大家整理的工傷申請(qǐng)書，歡迎閱讀與收藏。
工傷申請(qǐng)書1
申請(qǐng)人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號(hào)：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)
電話：123456789
被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的.本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人:某某
某年某月某日
工傷申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：揚(yáng)州市江都區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，地址：江蘇省揚(yáng)州市江都區(qū)浦江路85號(hào)，負(fù)責(zé)人：不詳
復(fù)議請(qǐng)求：
請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定xxx在20xx年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人因?qū)Ρ簧暾?qǐng)人于20xx年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議。
上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個(gè)字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“xxx于20xx年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請(qǐng)人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者xxx的工亡認(rèn)定申請(qǐng)所依據(jù)的事實(shí)及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實(shí)的經(jīng)過(guò)和依據(jù)，顯而易見(jiàn)，被申請(qǐng)人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會(huì)保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：（三）受傷害部位、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序違法。
其次，xxx是在20xx年1月12日凌晨5時(shí)左右騎電動(dòng)車發(fā)生的.交通事故，時(shí)值冬日，凌晨5點(diǎn)天還未亮，五點(diǎn)鐘就去上班，時(shí)間也有點(diǎn)太早了。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故”，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對(duì)“上下班途中”的理解，應(yīng)作“合理時(shí)間”和“合理路線”的限定。本案中，xxx發(fā)生交通事故的時(shí)間是在凌晨5時(shí)，并不是在上班途中的合理時(shí)間，所以申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯(cuò)誤。
綜上所述，被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，程序違法，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。特向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議，依法撤銷被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請(qǐng)人以公道。
此致
揚(yáng)州市江都區(qū)人民政府
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月x日
工傷申請(qǐng)書3
申訴人：________先生，男，漢族，________年_______月_______日出生，住址：________________
被訴人：________公司，住所：________，法定代表人：________
申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系已經(jīng)解除;
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金差額29520元(4550元/月×9個(gè)月-11430=29520元)，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額6455元(4550元/月×2個(gè)月-2645=6455元);
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金36400元(4550元/月×8個(gè)月=36440元);
4、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個(gè)月-12668元=12357元);
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費(fèi)480元。
以上總計(jì)88052元。
事實(shí)及理由：
申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處，擔(dān)任電工，月平均工資4550元。_______________年________月________日上午，申訴人在工作時(shí)，高處墜落，導(dǎo)致腰部跌傷，后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對(duì)申訴人的受傷事故作出工傷認(rèn)定。_____________年________月________日經(jīng)東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。因被訴人沒(méi)有按照申訴人實(shí)際工資足額為申訴人購(gòu)買社保，導(dǎo)致申?yáng)|莞市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元，申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無(wú)故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費(fèi)，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動(dòng)關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費(fèi)差額、以及克扣工資。
申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的'合法勞動(dòng)權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求貴庭查明事實(shí)，依法支持申訴人的請(qǐng)求。
此致
________市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁院南城仲裁庭
申請(qǐng)人：________
時(shí)間：_________年________月________日
工傷申請(qǐng)書4
申請(qǐng)人：______________有限公司法定代表人：_________________地址：_________________
被申請(qǐng)人：______________，男，_____年_____月_____日出生，身份證號(hào)碼：_________________，住址：_________________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人_______________所受工傷進(jìn)行復(fù)查鑒定。
事實(shí)及理由：
被申請(qǐng)人_______________在申請(qǐng)人________________有限公司處任職拋光工。_____年_____月_____日15時(shí)，_______________在工作過(guò)程中，不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指。事發(fā)后在中山市東鳳醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定_______________本次事故傷害為工傷。_____年_____月_____日中山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具《勞動(dòng)能力鑒定書》【中勞鑒(_____年)號(hào)】，以“左拇指不全離斷傷術(shù)后，已拆克氏針，指尖關(guān)節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為：_________________國(guó)家gb/t16180-_____年《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》第g條關(guān)于七級(jí)傷殘的規(guī)定：_________________17)一拇指指間關(guān)節(jié)畸形，功能完全喪失。而事實(shí)上，申請(qǐng)人也對(duì)被申請(qǐng)人的受傷部位進(jìn)行實(shí)際驗(yàn)證過(guò)，被申請(qǐng)人僅僅是左手拇指的指間功能喪失，拇指根部的依然可以正�；顒�(dòng)。根據(jù)第i條關(guān)于九級(jí)傷殘的.規(guī)定：_________________18)一拇指指間關(guān)節(jié)功能喪失。
本次事故所受之傷應(yīng)認(rèn)定為九級(jí)傷殘。故此，懇請(qǐng)貴委對(duì)本次鑒定進(jìn)行復(fù)查，并作出公正的鑒定結(jié)論。
此致
中山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________有限公司
日期：_________________
工傷申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人（一審被告、二審被上訴人）：xxx，男，漢族，xxxx年10月30日生，現(xiàn)住xx縣x鎮(zhèn)x村
聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx
被申請(qǐng)人（一審原告、二審上訴人）：xx縣xxxx公司 住所地：xx縣x鎮(zhèn)
法定代表人：xxx，公司董事長(zhǎng)
申請(qǐng)人認(rèn)為xxx市中級(jí)人民法院20xx年10月21日作出的（20xx）x民終字第367號(hào)民事判決書，存在《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百條規(guī)定的“原判決、裁定適用法律確有錯(cuò)誤的”、“原判決、裁定認(rèn)定事實(shí)的主要證據(jù)未經(jīng)質(zhì)證的”、“ 違反法律規(guī)定，剝奪當(dāng)事人辯論權(quán)利的”、“原判決、裁定認(rèn)定的基本事實(shí)缺乏證據(jù)證明的”等事由，特提出再審申請(qǐng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求撤銷xxx市中級(jí)人民法院（20xx）x民終字第367號(hào)民事判決；
二、判令駁回被申請(qǐng)人的上訴，維持原一審判決；
三、判令被申請(qǐng)人承擔(dān)一、二審訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
一、第二審生效判決適用法律錯(cuò)誤
1、xx是依法應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌的用人單位的勞動(dòng)者，她在工作時(shí)間、工作場(chǎng)所、因履行工作職責(zé)受到暴力意外傷害，應(yīng)屬于《工傷保險(xiǎn)條例》調(diào)整范圍。
《工傷保險(xiǎn)條例》第二條規(guī)定：“中華人民共和國(guó)境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶應(yīng)當(dāng)依照本條例規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)，為本單位全部職工或者雇工繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)”。
被申請(qǐng)人公司屬于中國(guó)境內(nèi)的企業(yè)，兩審法院也都已查明xx是被申請(qǐng)人公司的員工（原告即便不是被申請(qǐng)人單位的正式員工，但在被申請(qǐng)人處定期領(lǐng)取報(bào)酬，與被告形成了人身隸屬關(guān)系，也當(dāng)然構(gòu)成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。），xx無(wú)疑是依法應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌的用人單位的勞動(dòng)者。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十二條，依法應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌的用人單位的勞動(dòng)者，因工傷事故遭受人身?yè)p害，勞動(dòng)者或其近親屬向人民法院起訴請(qǐng)求用人單位承擔(dān)民事賠償責(zé)任的，告知其按《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定處理。因此，xx在工作時(shí)間、工作場(chǎng)所、因履行工作職責(zé)受到暴力意外傷害，應(yīng)屬于《工傷保險(xiǎn)條例》調(diào)整范圍。
2、根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十一條三款的規(guī)定，被申請(qǐng)人公司不能適用該條一款的規(guī)定行使追償權(quán)。
因此，二審法院僅僅以被申請(qǐng)人與xx之間沒(méi)有訂立書面勞動(dòng)合同、沒(méi)有辦理工傷保險(xiǎn)為由，就否認(rèn)xx所受傷害屬于《工傷保險(xiǎn)條例》調(diào)整范圍，進(jìn)而支持被申請(qǐng)人單位行使追償權(quán)是錯(cuò)誤的`，是對(duì)法律規(guī)定的斷章取義和錯(cuò)誤解讀。
二、二審法院支持被申請(qǐng)人的追償權(quán)，剝奪了申請(qǐng)人作為最終責(zé)任承擔(dān)者的質(zhì)證權(quán)和辯論權(quán)。
在xx訴被申請(qǐng)人單位人事?lián)p害賠償糾紛（該案判決書確定的案由）案中，因xx沒(méi)有將申請(qǐng)人作為被告一同起訴，xx縣法院也沒(méi)有追加申請(qǐng)人一同參加訴訟，該案定案的主要證據(jù)如住院病歷、司法鑒定意見(jiàn)等，都沒(méi)有經(jīng)過(guò)申請(qǐng)人質(zhì)證，xx受傷與申請(qǐng)人行為的因果關(guān)系也沒(méi)有經(jīng)申請(qǐng)人參與辯論，現(xiàn)在要求申請(qǐng)人承擔(dān)最終賠償責(zé)任，事實(shí)上，剝奪了申請(qǐng)人的質(zhì)證權(quán)和辯論權(quán)。
此外，二審判決以xx縣法院作出的“雇主”承擔(dān)責(zé)任的（20xx）鑲民初字第6號(hào)判決書為依據(jù)，將用人單位應(yīng)承擔(dān)的工傷賠償責(zé)任58708.24元直接轉(zhuǎn)嫁到申請(qǐng)人身上，是極其錯(cuò)誤的。我們知道工傷責(zé)任是無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任，是不問(wèn)勞動(dòng)者過(guò)錯(cuò)的；而一般侵權(quán)責(zé)任是過(guò)錯(cuò)責(zé)任，是按過(guò)錯(cuò)劃分責(zé)任的。申請(qǐng)人即便對(duì)xx承擔(dān)責(zé)任，也是承擔(dān)一般侵權(quán)責(zé)任，是根據(jù)自身過(guò)錯(cuò)大小承擔(dān)的。xx受傷，自身是有相當(dāng)過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)該承擔(dān)一定責(zé)任。況且，當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人夫妻也受了傷，雙方在新寶拉格鎮(zhèn)派出所民警主持下簽了調(diào)解協(xié)議，雙方?jīng)Q定各自看病，互不追究。二審法院卻將用人單位應(yīng)擔(dān)的責(zé)任，直接轉(zhuǎn)嫁于申請(qǐng)人身上，顯然是不公平的。
三、申請(qǐng)人并沒(méi)有打xx，原判決認(rèn)定的該事實(shí)缺乏證據(jù)證明。
xx縣xx鎮(zhèn)派出所民警形成的筆錄材料顯示，申請(qǐng)人并沒(méi)有打xx，xx的傷情并非申請(qǐng)人行為導(dǎo)致，要求申請(qǐng)人承擔(dān)最終賠償責(zé)任沒(méi)有事實(shí)根據(jù)。
綜上，原二審生效判決適用法律確有錯(cuò)誤，認(rèn)定事實(shí)的主要證據(jù)未經(jīng)申請(qǐng)人質(zhì)證，剝奪了申請(qǐng)人的辯論權(quán)利，原判認(rèn)定的基本事實(shí)缺乏證據(jù)證明。故提出再審申請(qǐng)，請(qǐng)求撤銷xxx市中級(jí)人民法院（20xx）x民終字第367號(hào)民事判決，判令駁回被申請(qǐng)人的上訴，維持原一審判決。
此致
X省高級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：xxx
20xx年3月23日
工傷申請(qǐng)書6
申請(qǐng)人：________________
性別：________________
年齡：________________
身份證號(hào)碼：________________
聯(lián)系電話：________________
身份證地址：________________
現(xiàn)常住有效通訊地址：________________
被申請(qǐng)人全稱：_______________________________
法定代表人：_______________________________單位性質(zhì)：________________私營(yíng)
郵政編碼：________________聯(lián)系電話：________________
注冊(cè)地址：________________
現(xiàn)辦公地址：_______________
仲裁申請(qǐng)：________________
1、要求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在勞動(dòng)關(guān)系;
2、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未依法簽署勞動(dòng)合同最多____個(gè)月的雙倍工資差額_____________元;仲裁申請(qǐng)：________________
1、要求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在勞動(dòng)關(guān)系;
2、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未依法簽署勞動(dòng)合同最多____個(gè)月的雙倍工資差額_____________元;
3、裁決被申請(qǐng)人依法向申請(qǐng)人補(bǔ)足因曠工扣款造成的.20__年10月工資不足額部分的_______________元;
4、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未提前三十日書面通知申請(qǐng)人離職的待通知金_______________元;
5、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)賠償金_____________元;
6、裁決被申請(qǐng)人依法向申請(qǐng)人重新出具終止勞動(dòng)關(guān)系證明;
(雙倍工資、20__年______月未足額工資、待通知金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，合計(jì)：_____________________________元)
工傷申請(qǐng)書7
申請(qǐng)人：_________________某某，男，漢族，某年某月某日日出生，現(xiàn)住室
電話：_________________
被申請(qǐng)人：_________________有限公司
住址：_________________大廈20F
電話：_________________
法定代表人：_________________
仲裁請(qǐng)求：_________________
1、裁定解除雙方勞動(dòng)關(guān)系。2、裁定被申請(qǐng)人支付拖欠申請(qǐng)人的20__年4、5月工資人民幣6000元。3、裁定被申請(qǐng)人支付違約金人民幣3，000元，并支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣9，000元。4、裁定被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交20__年5月起的“三金”。5、裁定被申請(qǐng)人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。事實(shí)與理由：_________________
1999年4月1日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了一份《勞動(dòng)合同》，約定被申請(qǐng)人聘用申請(qǐng)人為被申請(qǐng)人的辦公室主任，期限自1999年4月1日至20__年3月31日。20__年4月10日，被申請(qǐng)人無(wú)故免去申請(qǐng)人的全部任職要其等待公司的分配，并拒不支付申請(qǐng)人自20__年4月起的工資，也不為申請(qǐng)人繳交“三金”。根據(jù)《勞動(dòng)法》、《違反和解除合同的'經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第五條的規(guī)定和《勞動(dòng)合同》第十一條、第十四條之約定，申請(qǐng)人為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特具狀貴委，懇請(qǐng)裁定如所請(qǐng)。此致
某某市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
________年____月____日
附：_________________
工傷申請(qǐng)書8
甲方：______（以下簡(jiǎn)稱甲方）
乙方：______（以下簡(jiǎn)稱乙方）
甲乙雙方于________年____月____日簽訂為期____年的勞動(dòng)合同，因勞動(dòng)者因工受傷，要求解除雙方簽訂的勞動(dòng)合同。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議如下：
1.自____年____月____日起，解除雙方簽訂的勞動(dòng)合同，雙方的權(quán)利義務(wù)隨之終止；
2.甲方同意在乙方妥善辦理所有工作移交手續(xù)后支付乙方包括但不限于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償____金、提前通知解除勞動(dòng)合同賠償金、相應(yīng)比例的年終獎(jiǎng)等共計(jì)人民幣_(tái)___元（大____寫）�？鄢曳缴星芳追絺溆媒鹑嗣駧臺(tái)___元（大寫），甲方將于乙方妥善辦理所有工作移交手續(xù)后實(shí)際支付乙方人民幣_(tái)___元（大寫____）
3.甲方為乙方繳納五險(xiǎn)一金（包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)金、失業(yè)保險(xiǎn)金、住房公積金）至____年____月____日止。
4.甲方根據(jù)相關(guān)勞動(dòng)法規(guī)和規(guī)定，向乙方提供勞動(dòng)合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù)；
5.乙方應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù)，離職后不得作出有損公司名譽(yù)或利益之行為，否則將承擔(dān)相應(yīng)的'法律責(zé)任及所造成的全部損失。
6.乙方自愿放棄其它所有訴求。本協(xié)議自甲，乙雙方簽字（蓋章）并加蓋甲方勞動(dòng)合同專用章后生效；
甲方（蓋章）：__________
乙方（簽字或蓋章）：______
法定代表人或授權(quán)委托人（簽字或簽章）：____
____年____月____日____年____月____日
注：此協(xié)議書一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份，另一份留存乙方本人檔案。
工傷申請(qǐng)書9
申請(qǐng)人：________________，______男/女，______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.
被申請(qǐng)人：___________________
法定代表人：______________
委托代理人：_____________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________________的受傷為工傷.
事實(shí)及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過(guò)程中,因_________________導(dǎo)致陳___________________，造成申請(qǐng)人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.
此致
________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：________________
___________年_______月_____日
工傷申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人：
住所地：
法定代表人：
被申請(qǐng)人：姓名，民族，年月日出生，住省市區(qū)樓室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法撤銷人仲案字【20xx】第號(hào)仲裁裁決書;
事實(shí)與理由：
區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)在審理申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議時(shí)，違反法定程序，直接導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【20xx】第2號(hào)仲裁裁決書顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請(qǐng)撤銷條件，故特現(xiàn)提出申請(qǐng)撤銷。
一、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，“當(dāng)事人在仲裁過(guò)程中有權(quán)進(jìn)行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結(jié)時(shí)，首席仲裁員或者獨(dú)任仲裁員應(yīng)當(dāng)征詢當(dāng)事人的最后意見(jiàn)�！�
在本次仲裁中，仲裁員作出事實(shí)認(rèn)定的關(guān)鍵證據(jù)為，裁決書中所稱的“本委調(diào)查收集的證據(jù)，公司提交區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”。
對(duì)這份關(guān)鍵證據(jù)，仲裁員在取得后未由申請(qǐng)人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢申請(qǐng)人的'最后意見(jiàn)，即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù)。顯然違反了中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，剝奪了申請(qǐng)人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利。
正是由于仲裁庭沒(méi)有對(duì)該份證據(jù)進(jìn)行證據(jù)，沒(méi)有在取證后征詢申請(qǐng)人的最后意見(jiàn)，申請(qǐng)人沒(méi)有對(duì)該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見(jiàn)，仲裁員又未對(duì)該證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審查，導(dǎo)致仲裁裁決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。
該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表，是申請(qǐng)人將申報(bào)個(gè)人所得稅的表格直接抄送給勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)的。工資一項(xiàng)，該表格中并沒(méi)有結(jié)構(gòu)分項(xiàng)，只有總數(shù)。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭(zhēng)議的加班費(fèi)。該份明細(xì)表與申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表并無(wú)矛盾之處。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表沒(méi)有任何道理。
該份證據(jù)為“20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”，而申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議區(qū)間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據(jù)與本案沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭(zhēng)議時(shí)間七個(gè)月后的與本案沒(méi)有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯(cuò)誤的。
二、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定，裁決書由仲裁員簽名，加蓋勞動(dòng)仲裁委員會(huì)印章。
該份裁決書并無(wú)仲裁員簽名。
綜上，申請(qǐng)人認(rèn)為，【20xx】第號(hào)仲裁裁決書的作出違反了法定程序，裁決書本身缺少法定簽名要件，依法應(yīng)予撤銷，懇請(qǐng)中級(jí)人民法院依法審查，撤銷。
此致
中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：
20xx年 月 日
工傷申請(qǐng)書11
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請(qǐng)人 一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421XXXXXXXX。
嚴(yán)某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身 份證號(hào)碼：42108119XXXXXXX4。
被申請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人 法定代表人：
法定代表人 職務(wù)： ， 地址： 電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求事項(xiàng) 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人 正升公司承包的工地務(wù)工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的'途中，因車輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機(jī)王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門 對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)： 年 月
工傷申請(qǐng)書12
工傷職工姓名：______________；性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________；身份證件碼：_________________；家庭住址：_____________
申請(qǐng)方名：_________________（單位申請(qǐng)寫明單位名稱，個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名）申請(qǐng)方聯(lián)系人：______________；
申請(qǐng)方聯(lián)系電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________用人單位名稱及地址：______________
工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：__________
____年____月____日
工傷申請(qǐng)書13
申 請(qǐng) 人：張萬(wàn)柱 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司
工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：13848807370
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開(kāi)放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
申請(qǐng)人：張萬(wàn)柱
20xx年2月7日
工傷申請(qǐng)書14
申請(qǐng)人：胡繼榮 性別：男
年齡：37歲 身份證號(hào)碼：4301237 民族：漢
家庭住址：xx鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組
通信地址：xx鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組 聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：xx金和機(jī)械設(shè)備制造有限公司 性質(zhì)：股份制
單位地址：xx集里辦事處平水村花樹(shù)組319號(hào) 法定代表人：肖建國(guó)
聯(lián)系電話：
公司負(fù)責(zé)人：肖宏亮 總經(jīng)理 電話： 鄧國(guó)富 經(jīng)理 電話： 辦公地點(diǎn)：xx思邈路32號(hào)
證明人：唐向陽(yáng) 電話： 住址：xx鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村柏術(shù)片社沖組 職務(wù)：施工工地帶班員
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬(wàn)伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：3000.00元)。
申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬(wàn)壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人胡繼榮，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組。于20xx年4月受聘于xx金和設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。
20xx年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐xx中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請(qǐng)理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無(wú)結(jié)果。故特申請(qǐng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁。
此致
xx勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20xx年 6 月25日
工傷申請(qǐng)書15
申請(qǐng)人：劉志兵，
性別，男，
出生年月：，
民族漢，
住址：
身份證號(hào)碼：，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。
聯(lián)系電話
被申請(qǐng)人：襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。
法定代表人：胡玉兵，
任黨總支書記、所長(zhǎng)職務(wù)聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人劉志兵是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉志兵于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人劉志兵頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！
此致
申請(qǐng)人：劉志兵
XXXX年XX月XX日
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