工傷申請書【精】
現(xiàn)今社會公眾的追求意識不斷提升，很多事項(xiàng)都需要使用申請書，我們在寫申請書的時(shí)候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編精心整理的工傷申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷申請書1
申請人：
被申請人：
請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書2
申請人：________________
性別：________________
年齡：________________
身份證號碼：________________
聯(lián)系電話：________________
身份證地址：________________
現(xiàn)常住有效通訊地址：________________
被申請人全稱：_______________________________
法定代表人：_______________________________單位性質(zhì)：________________私營
郵政編碼：________________聯(lián)系電話：________________
注冊地址：________________
現(xiàn)辦公地址：_______________
仲裁申請：________________
1、要求確認(rèn)申請人與被申請人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在勞動(dòng)關(guān)系;
2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動(dòng)合同最多____個(gè)月的雙倍工資差額_____________元;仲裁申請：________________
1、要求確認(rèn)申請人與被申請人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在勞動(dòng)關(guān)系;
2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動(dòng)合同最多____個(gè)月的雙倍工資差額_____________元;
3、裁決被申請人依法向申請人補(bǔ)足因曠工扣款造成的20__年10月工資不足額部分的._______________元;
4、裁決被申請人向申請人支付未提前三十日書面通知申請人離職的待通知金_______________元;
5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)賠償金_____________元;
6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動(dòng)關(guān)系證明;
(雙倍工資、20__年______月未足額工資、待通知金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，合計(jì)：_____________________________元)
工傷申請書3
申訴人：______________，女， ______________ 年 ______________ 月 ______________ 日出生，住 ______________ 號。
第一被訴人：_________________武漢_______________股份有限公司
住所：_______________________
法定代表人：______________
第二被訴人：_________________武漢_______________有限責(zé)任公司
住所：_________________武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)_______________街
法定代表人：______________
請求事項(xiàng)：_________________
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 ______________ 元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金 ______________ 元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金 ______________ 元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn);
6、仲裁費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
申訴人于_________________ 年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動(dòng)合同，_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日 合同期滿后雙方分別于_________________ 年_________________ 月和_________________ 年_________________ 月又續(xù)簽了為期3年的`合同，合同于_________________ 年_________________ 月_________________ 日到期。_________________ 年_________________ 月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢_______________有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn);申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)費(fèi);合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。_________________ 年_________________ 月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動(dòng)爭議仲裁委依法裁決。
此致
_________________ 勞動(dòng)爭議仲裁委員會
申訴人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
工傷申請書4
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話：
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的`規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
此致
敬禮!
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷申請書5
申請人：_________________，_________男/女，_________族，生于_____________年_____月__________日，住_____________.
被申請人：_____________公司。
法定代表人：______________
委托代理人：_________________有無都可
請求事項(xiàng)：
_________________依法認(rèn)定申請人_________________的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中，因_________________導(dǎo)致陳__________________，造成申請人陳__________受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________.
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
此致
________________勞動(dòng)和社會保障局
申請人：______________
______________年__________月__________日
工傷申請書6
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：_________________有限公司，地址：_________________。
法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________。
申請請求：
一、請求確認(rèn)被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元。
三、請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費(fèi)________元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。
事實(shí)與理由：
申請人________于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時(shí)許，申請人在工作過程中，開包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無名指，經(jīng)________勞動(dòng)能力鑒定委員會評定為________級傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《________工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作________個(gè)小時(shí)，也從未支付過加班費(fèi);每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請人作為一名勞動(dòng)者的.合法權(quán)益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動(dòng)合同�，F(xiàn)為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請，望裁如所請!
此致
敬禮
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
工傷申請書7
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：______________，地址：______________。
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳________年________月至________年________月社會保險(xiǎn)費(fèi).
事實(shí)與理由：
_______年_______月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動(dòng)權(quán)益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動(dòng)權(quán)益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的.補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險(xiǎn)金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
_______________市勞動(dòng)仲裁委員
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷申請書8
申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________出生，漢族，_________________公司職工，住_________________，電話：________________
被申請人：_________________有限責(zé)任公司
地址：_________________
法定代表人：_________________職務(wù)：_________________
電話：________________郵編：________________
申請事項(xiàng)和理由：
申請人_________________訴被申請人_________________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書，并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內(nèi)賠償給_________________工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)_________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的.費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
________________人民法院
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷申請書9
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉xx，男，20xx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請人: xx省xx縣xx公司
地址：xx省xx縣
勞動(dòng)仲裁請求事項(xiàng):
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的`傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會
申請人(簽名):吉xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書10
申請人:xxxx
被申請人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司
,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.
二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷
此致
敬禮
xxx
xx年x月x日
工傷申請書12
________市________區(qū)人民法院：
申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財(cái)產(chǎn)保全，并向貴院繳納了財(cái)產(chǎn)保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________________________________.________)。
現(xiàn)該案已勝訴并進(jìn)入執(zhí)行程序，退擔(dān)保金申請書申請人特向貴院申請退回所繳納的財(cái)產(chǎn)保全保證金至如下賬戶：_________________
單位名稱：_____________________________________________
有限公司稅務(wù)登記號：_____________________________________________________________
地址：___________________________
電話：_____________________________________________________________
開戶行：_____________________________________________________________________________________
賬號：______________
懇請批準(zhǔn)!
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會
申請人：___________
20__________年__________月__________日
工傷申請書13
申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日請求事項(xiàng)：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。事實(shí)與理由：_________________申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申
此致
_______________勞動(dòng)仲裁委員會
申請人：________________
___________年_______月_____日
工傷申請書14
申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。
被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話：XXXXXX
請求事項(xiàng)請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在XXX時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔(dān)任XX工作，在XX年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生XX工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療X個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會保障局
申請人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷申請書15
申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的.名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)）
被申請人：名稱，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名、職務(wù)
申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現(xiàn)向你局（廳）申請行政復(fù)議。
復(fù)議請求（對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊螅?/p>
________________________________________
____________________________________________________________________________________________
主要事實(shí)和理由：
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
此致
�。▌趧�(dòng)保障復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）
申請人：________（簽名或蓋章）
年 月 日
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