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土方運(yùn)輸協(xié)議書

時間:2023-03-21 15:39:17 合同范本 我要投稿

土方運(yùn)輸協(xié)議書范本

  隨著社會一步步向前發(fā)展,我們都跟協(xié)議有著直接或間接的聯(lián)系,協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。那么相關(guān)的協(xié)議到底怎么寫呢?以下是小編為大家整理的土方運(yùn)輸協(xié)議書范本,歡迎閱讀與收藏。

土方運(yùn)輸協(xié)議書范本

土方運(yùn)輸協(xié)議書范本1

  甲方:________________(以下簡稱甲方)

  乙方:________________(以下簡稱乙方)

  依照《中華人民共和國合同法》有關(guān)規(guī)定本著平等互利互益基本原則,通過甲乙雙方共同協(xié)商的達(dá)成如下協(xié)議:

  工程基本情況

  一、工程名稱_________________________。

  二、施工地點(diǎn)_________________________。

  三、運(yùn)輸距離_________________________。

  四、車輛規(guī)格_________________________。

  五、運(yùn)輸項(xiàng)目及價格

  六、結(jié)算方法

  甲方義務(wù):

  一、乙方車輛進(jìn)場后,每輛車附加油款_________元。運(yùn)輸結(jié)賬后扣回。車輛進(jìn)場24小時內(nèi)安排運(yùn)輸,24小時工作。

  二、負(fù)責(zé)運(yùn)輸過程中車輛超載和路保負(fù)責(zé)罰款、調(diào)解運(yùn)輸過程中發(fā)生的`一切事項(xiàng)。

  三、為乙方安排住宿,乙方自己負(fù)責(zé)費(fèi)用。

  乙方義務(wù):

  一、乙方接到甲方入場電話通知。24小時到現(xiàn)場。360型號的鉤機(jī)兩臺,運(yùn)輸車輛,10輪翻斗車12臺。

  二、乙方運(yùn)輸過程中聽從甲方指揮,按甲方指定地點(diǎn)卸貨,遵守交通規(guī)則,人為造成一切后果乙方自負(fù)。

  以上條款甲乙雙方共同遵守,單方不得中斷此協(xié)議,此項(xiàng)工程完工后后合同自然解除,如發(fā)生糾紛,可到司法部門解決(未定事項(xiàng)另議,具有同等法律效力)。

  甲方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

  乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

土方運(yùn)輸協(xié)議書范本2

  托運(yùn)方(甲方):

  承運(yùn)方(乙方):

  合同雙方在平等、自愿和協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,就廣東省第十四屆運(yùn)動會主場館區(qū)域內(nèi)甲方指定的土石方運(yùn)輸作業(yè)事宜,達(dá)成如下協(xié)議:

  第一條運(yùn)輸任務(wù)

  由乙方負(fù)責(zé)廣東省第十四屆運(yùn)動會主場館區(qū)域內(nèi)甲方指定部分土石方運(yùn)輸作業(yè)任務(wù),乙方承擔(dān)的運(yùn)輸量按合同履行過程中的實(shí)際運(yùn)輸數(shù)量計算。

  甲方將根據(jù)工程項(xiàng)目所確定的作業(yè)時間、作業(yè)地點(diǎn)、工作面、工程進(jìn)度和運(yùn)輸數(shù)量的要求,對乙方運(yùn)輸任務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一分配、管理、調(diào)度和指揮,乙方必須服從。

  第二條合同期限

  自20xx年11月1日起至20xx年4月1日止。

  第三條運(yùn)輸車輛

  乙方提供自卸式工程運(yùn)輸車輛:后八輪車輛,車輛關(guān)后門裝載體積不小20立方米,載重量不小于30噸。車輛需視情況配備防塵、防拋灑裝置。

  第四條項(xiàng)目單價總價備注說明

  1、土方單價以每車實(shí)際方量(甲乙雙方共同量方)計算;

  2、本單價含施工時的有關(guān)機(jī)械臺班費(fèi)用、外運(yùn)裝車等費(fèi)用;

  3、本單價含外運(yùn)泥尾場地土源費(fèi)用、清理費(fèi)用;

  4、本單價含一切乙方機(jī)械進(jìn)退場費(fèi)用;

  5、本單價含一切場外道路維護(hù)、協(xié)調(diào)費(fèi)用;

  6、本單價含交警、運(yùn)管、城管、環(huán)衛(wèi)等所有費(fèi)用。

  第五條運(yùn)費(fèi)結(jié)算

  1、金地石場至主場館內(nèi)運(yùn)距約22公里按16元/m3。

  2、尖山石場至主場館內(nèi)運(yùn)距約30公里按20元/m3。

  3、其它場外土方至主場館內(nèi)根據(jù)情況雙方協(xié)商定價。

  4、主場館內(nèi)的土方內(nèi)運(yùn)1km內(nèi)單價為45元/車。

  5、主場館內(nèi)的土方外運(yùn)(含棄土場所有費(fèi)用)為元/車。因本合同土方運(yùn)輸所產(chǎn)生的稅、費(fèi),由乙方承擔(dān)。甲方支付的運(yùn)費(fèi),乙方應(yīng)出具運(yùn)輸費(fèi)發(fā)票。

  按月結(jié)算。于每月五日前對上一月運(yùn)費(fèi)進(jìn)行結(jié)算支付。根據(jù)雙方簽字的運(yùn)輸票據(jù)數(shù)量結(jié)算,如有票據(jù)遺失概不負(fù)責(zé)。

  第六條運(yùn)輸質(zhì)量和安全

  乙方必須按照甲方指定的工作進(jìn)度、作業(yè)時間、工作面、運(yùn)輸起止地和運(yùn)輸數(shù)量完成各項(xiàng)運(yùn)輸任務(wù)。

  乙方在履行合同過程中,必須確保運(yùn)輸、車輛安全。如發(fā)生各類人身、財產(chǎn)安全事故,均由乙方負(fù)責(zé)。

  第七條燃油供應(yīng)

  乙方運(yùn)輸車輛所需燃油費(fèi)由乙方承擔(dān),甲方不提供任何材料。

  第八條合同保證金

  為保證本合同的順利履行,甲方應(yīng)扣留乙方每月結(jié)算款的10%作為保證金。合同期限屆滿后,上述保證金由甲方予以返還(從中應(yīng)予扣留支付的違約金和其他費(fèi)用除外)。

  第九條運(yùn)輸管理

  1、乙方運(yùn)輸車輛必須服從甲方的統(tǒng)一管理、調(diào)度和指揮,嚴(yán)格遵守施工現(xiàn)場交通規(guī)則,積極維護(hù)施工現(xiàn)場交通秩序,保證施工現(xiàn)場道路的暢通和運(yùn)輸安全,不得亂停、亂靠、亂裝、亂卸,不得爭道搶行,不得超速超載。運(yùn)輸過程中,運(yùn)輸車輛不得對周邊造成揚(yáng)塵污染、路面污染和噪聲污染。

  2、乙方應(yīng)當(dāng)按時、保質(zhì)、保量完成各項(xiàng)運(yùn)輸任務(wù)。

  3、乙方的食宿和車輛停放場地由乙方負(fù)責(zé),費(fèi)用自理。

  4、乙方運(yùn)輸?shù)耐潦皆诮?jīng)過甲方指定人員開據(jù)運(yùn)輸票據(jù)后,計入乙方日常運(yùn)輸臺賬。日常運(yùn)輸臺賬由甲、乙雙方指定經(jīng)辦人員共同簽字確認(rèn)。上述臺賬的運(yùn)輸數(shù)量記錄為甲、乙雙方日后運(yùn)費(fèi)結(jié)算的基準(zhǔn)和依據(jù)。

  5、乙方運(yùn)輸車輛的運(yùn)輸作業(yè)時間由甲方統(tǒng)一安排,建立按時作業(yè)制度,不得遲到、早退。因車輛檢修或其他特殊原因確需暫停運(yùn)輸作業(yè)的,應(yīng)提前一日向甲方提出書面申請,經(jīng)甲方批準(zhǔn)后方可暫停運(yùn)輸作業(yè)。

  第十條違約責(zé)任

  1、本合同生效后,除法律規(guī)定解除事由或本合同約定解除事項(xiàng)以外,任何一方不得擅自提前解除本合同或終止本合同義務(wù)的履行。否則,守約方可以要求對方繼續(xù)履行本合同。并且,甲方擅自提前解除本合同或終止合同義務(wù)的履行的,須返還乙方合同保證金;乙方擅自提前解除本合同或終止合同義務(wù)的履行的,已交合同保證金將不予返回。

  2、合同雙方均不得采用虛假記錄、虛假計量或其他方法在運(yùn)輸數(shù)量上弄虛作假。否則,除虛假部分的運(yùn)輸數(shù)量不得作為運(yùn)費(fèi)計算依據(jù)外,還須按虛假部分運(yùn)輸數(shù)量的運(yùn)費(fèi)的拾倍計算違約方應(yīng)予承擔(dān)的違約金。

  3、甲方應(yīng)按照本合同約定及時支付乙方運(yùn)費(fèi)。

  4、乙方運(yùn)輸車輛應(yīng)按照甲方的要求,在指定時間內(nèi)進(jìn)入施工現(xiàn)場,開展運(yùn)輸作業(yè),不得延誤。否則,甲方有權(quán)單方通知乙方提前解除本合同,乙方所交合同保證金不得要求返還。

  5、合同期限屆滿后,乙方的運(yùn)輸車輛應(yīng)按照甲方的要求,在指定時間內(nèi)撤出施工現(xiàn)場,不得延誤。否則,乙方所交合同保證金不得要求返還。

  6、乙方對自己提供的運(yùn)輸車輛應(yīng)當(dāng)具有合法的所有權(quán),車輛已取得國家道路營運(yùn)和土方施工的許可權(quán),并已依照國家法律政策規(guī)定購齊有關(guān)車輛保險。否則,甲方有權(quán)單方通知乙方提前解除本合同,乙方所交合同保證金不得要求返還。

  7、乙方運(yùn)輸車輛不服從甲方的統(tǒng)一分配、管理、調(diào)度和指揮,妨礙施工現(xiàn)場交通運(yùn)輸秩序的,按每查處一次處以違約金伍佰元人民幣(¥:500元)的.標(biāo)準(zhǔn),由甲方從乙方的運(yùn)費(fèi)或合同保證金中扣留支付。

  8、乙方運(yùn)輸車輛必須按照甲方的指令要求,定點(diǎn)裝卸,不得亂裝、亂卸。否則,甲方有權(quán)對乙方非定點(diǎn)裝載部分的運(yùn)輸量不予結(jié)算,從乙方運(yùn)輸臺賬中剔除;如屬非定點(diǎn)卸載的,還須由乙方負(fù)責(zé)將非定點(diǎn)卸載部分的土方進(jìn)行清理,裝運(yùn)至指定地點(diǎn)卸載。合同履行過程中,乙方如發(fā)生三車次以上(含三車次)非定點(diǎn)裝載違約行為的,甲方有權(quán)單方通知乙方提前解除本合同,乙方所交合同保證金不得要求返還。乙方每發(fā)生非定點(diǎn)裝載一次,除承擔(dān)上述違約責(zé)任以外,甲方還有權(quán)按500元/車次的標(biāo)準(zhǔn)對乙方處以違約金。該違約金可從乙方的運(yùn)費(fèi)或合同保證金中扣留支付。

  9、乙方運(yùn)輸車輛非經(jīng)甲方批準(zhǔn),擅自停止運(yùn)輸作業(yè)時間累計達(dá)48個小時以上(含48小時)的,甲方有權(quán)單方通知乙方提前解除本合同,未結(jié)算部分運(yùn)費(fèi)將不再結(jié)算支付,乙方所交合同保證金不得要求返還。

  10、乙方如不能滿足合同規(guī)定的工期要求或甲方節(jié)點(diǎn)工期要求,乙方須采取有效措施如增加機(jī)械車輛、安排24小時工作等,否則甲方有權(quán)終止合同,造成的后果由乙方負(fù)責(zé);

  11、本合同結(jié)算方式為乙方完成整個基坑開挖標(biāo)準(zhǔn)如果中途乙方自行退場,則甲方只結(jié)算乙方所完成總工程量的85%;

  12、乙方運(yùn)輸車輛在運(yùn)輸作業(yè)中造成周邊環(huán)境揚(yáng)塵污染、路面污染或噪聲污染,被有關(guān)部門處以行政罰款的,由乙方承擔(dān)。如因此給甲方造成損失的,甲方有權(quán)向乙方追償,追償時可從乙方的運(yùn)費(fèi)或合同保證金中扣留支付。

  第十一條爭議的解決

  本合同在履行中如發(fā)生爭議,雙方應(yīng)及時協(xié)商解決。協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)將合同爭議向甲方住所地人民法院提起訴訟,通過法定程序解決。

  第十二條其他約定

  1、本合同未盡事宜,經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成一致后,可另行簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。

  2、本合同經(jīng)合同雙方或其簽約代表簽署后生效。一式兩份,由合同雙方各執(zhí)一份。

  托運(yùn)方(簽字):承運(yùn)方(簽字):

  簽約代表:簽約代表:

  住所:住所:

  簽約日期:年月日 簽約日期:年月日

土方運(yùn)輸協(xié)議書范本3

  甲方(土方) 身份證號碼:

  乙方(車隊(duì)) 身份證號碼:

  為確保甲方承運(yùn)工程路基土方運(yùn)輸施工任務(wù)的順利完成,經(jīng)雙方協(xié)商,達(dá)成如下運(yùn)土事項(xiàng),并簽定本協(xié)議。

  一、運(yùn)土價格:每一公里每車按5斗計算,價格為每斗3.5元,超出一公里的外加10元。

  二、乙方車輛必須性能良好。

  三、運(yùn)土計量方法:乙方車輛運(yùn)輸次數(shù)由現(xiàn)場甲方人員和乙方人員共同核對,每天核對當(dāng)天運(yùn)土車數(shù)。

  四、乙方運(yùn)土人員的食宿由乙方自行負(fù)責(zé),車輛燃油費(fèi)每升7.23元結(jié)算,月底結(jié)賬時在乙方運(yùn)費(fèi)中扣除。

  五、運(yùn)費(fèi)結(jié)算及付款方式

  甲方按乙方當(dāng)月累計實(shí)際車數(shù)扣除油款后的`80%付款給乙方,當(dāng)年年底在春節(jié)前全部結(jié)清,工程結(jié)束后余款在壹個月內(nèi)結(jié)清。

  六、安全責(zé)任。乙方在施工過程中發(fā)生的安全事故由乙方自負(fù)。

  七、未盡事宜雙方協(xié)商解決,協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效,各執(zhí)一份。

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日       _________年____月____日

土方運(yùn)輸協(xié)議書范本4

  甲方:_________________

  身份證:________________

  乙方(車隊(duì)以下簡稱乙方)_________________________

  身份證:________________

  經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

  一、工程概況

  1、工程名稱:

  2、施工地點(diǎn):

  二、施工內(nèi)容:土方運(yùn)輸

  1、施工內(nèi)容:

  2、工程期限:根據(jù)雙方協(xié)商工程期限自______年_____月_____日起至_______年_____月_____日止,若發(fā)生了不可預(yù)見或不可抗力時,工期順延。

  3、工程運(yùn)距:單程25公里

  4、要求乙方車輛:10輛以上(車長8米高1.5米)的車輛;。

  5、結(jié)算方式:按車次結(jié)算,每車運(yùn)費(fèi)按結(jié)算,12小時結(jié)算一次(以現(xiàn)金方式結(jié)算)。

  三、雙方的責(zé)任

  1、甲、乙雙方每天核對每車輛的運(yùn)營次數(shù),并由甲、乙雙方代表認(rèn)可并現(xiàn)場簽字確認(rèn)。

  2、在保證工程順利的情況下,甲方每12小時結(jié)賬一次,運(yùn)費(fèi)每車每趟,(此價不含稅費(fèi)。)

  3、乙方保證按甲方指定的路線運(yùn)輸,在乙方車輛不違規(guī)運(yùn)輸?shù)那闆r下,如:交警、城管、路政稽查、村霸、環(huán)保一切由甲方協(xié)調(diào)解決。

  4、如乙方車輛(全部或個別)因其他因素不能正常營運(yùn)或者要求撤出,需經(jīng)甲方同意并簽字方可離開,如出現(xiàn)在本工程內(nèi)標(biāo)段跳槽至其他車隊(duì)運(yùn)營,甲方有權(quán)扣押乙方每輛車貳仟元至叁仟元的違約金。

  5、合同簽訂后乙方車輛到達(dá)施工場地后,必須聽從甲方統(tǒng)一調(diào)配和指揮,運(yùn)輸,準(zhǔn)時按點(diǎn)運(yùn)輸。乙方車隊(duì)如因違規(guī)操作,發(fā)生交通安全事故,或非甲方負(fù)責(zé)意外,一切責(zé)任由乙方承擔(dān)。

  6、如乙方車隊(duì)在道路行駛中,所發(fā)生的'交通事故,由乙方負(fù)責(zé)全部經(jīng)濟(jì)責(zé)任及法律責(zé)任。

  四、違約責(zé)任

  1、正常運(yùn)營期間,如乙方未出現(xiàn)失誤及違反合同條例情況下,甲方不得以任何形式扣押乙方款項(xiàng)。

  2、正常情況下,乙方不得隨意停止正常運(yùn)營或怠工,因乙方原因造成工程停工或拖延,乙方付全部責(zé)任,并支付甲方經(jīng)濟(jì)損失;如因甲方無故停工超過三天每24小時,需向乙方支付500元補(bǔ)助。(每天)

  4、如乙方未按合同完成施工任務(wù),按違約責(zé)任甲方有權(quán)停止合同,并要求賠償由此給甲方造成的一切損失。(不可抗力因素或自然因素除外)

  5、如因甲、乙雙方在不可協(xié)調(diào)和調(diào)節(jié)的情況下,可到勞動仲裁部門或地方法院進(jìn)行調(diào)節(jié)。本協(xié)議一經(jīng)簽署,即日生效,雙方應(yīng)自覺履行合同條例及義務(wù),不得反悔。

  6、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各持一份,未盡事宜,經(jīng)雙方共同商議后,另起補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力,工程結(jié)束后,此協(xié)議自然失效,無需告知。

  甲方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

  乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

土方運(yùn)輸協(xié)議書范本5

  甲方:________________________________________身份證:

  乙方(車隊(duì)以下簡稱乙方)_________________________身份證:

  經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

  一、工程概況

  1、工程名稱:

  2、施工地點(diǎn):

  二、施工內(nèi)容:土方運(yùn)輸

  1、施工內(nèi)容:

  2、工程期限:根據(jù)雙方協(xié)商工程期限自______年_____月_____日起至_______年_____月_____日止,若發(fā)生了不可預(yù)見或不可抗力時,工期順延。

  3、工程運(yùn)距:單程25公里

  4、要求乙方車輛:10輛以上(車長8米高1.5米)的車輛;。

  5、結(jié)算方式:按車次結(jié)算,每車運(yùn)費(fèi)按結(jié)算,12小時結(jié)算一次(以現(xiàn)金方式結(jié)算)。

  三:雙方的責(zé)任

  1、甲、乙雙方每天核對每車輛的運(yùn)營次數(shù),并由甲、乙雙方代表認(rèn)可并現(xiàn)場簽字確認(rèn)。

  2、在保證工程順利的情況下,甲方每12小時結(jié)賬一次,運(yùn)費(fèi)每車每趟 ,(此價不含稅費(fèi)。)

  3、乙方保證按甲方指定的路線運(yùn)輸,在乙方車輛不違規(guī)運(yùn)輸?shù)那闆r下,如:交警、城管、路政稽查、村霸、環(huán)保一切由甲方協(xié)調(diào)解決。

  4、如乙方車輛(全部或個別)因其他因素不能正常營運(yùn)或者要求撤出,需經(jīng)甲方同意并簽字方可離開,如出現(xiàn)在本工程內(nèi)標(biāo)段跳槽至其他車隊(duì)運(yùn)營,甲方有權(quán)扣押乙方每輛車貳仟元至叁仟元的違約金。

  5、合同簽訂后乙方車輛到達(dá)施工場地后,必須聽從甲方統(tǒng)一調(diào)配和指揮,安全生產(chǎn)運(yùn)輸,準(zhǔn)時按點(diǎn)運(yùn)輸。乙方車隊(duì)如因違規(guī)操作,發(fā)生交通安全事故,或非其它甲方負(fù)責(zé)意外,一切責(zé)任由乙方承擔(dān)。

  6、如乙方車隊(duì)在道路行駛中,所發(fā)生的.交通事故,由乙方負(fù)責(zé)全部經(jīng)濟(jì)責(zé)任及法律責(zé)任。

  四、違約責(zé)任

  1、正常運(yùn)營期間,如乙方未出現(xiàn)失誤及違反合同條例情況下,甲方不得以任何形式扣押乙方款項(xiàng)。

  2、正常情況下,乙方不得隨意停止正常運(yùn)營或怠工,因乙方原因造成工程停工或拖延,乙方付全部責(zé)任,并支付甲方經(jīng)濟(jì)損失;如因甲方無故停工超過三天每24小時,需向乙方支付500元補(bǔ)助。(每天)

  4、如乙方未按合同完成施工任務(wù),按違約責(zé)任甲方有權(quán)停止合同,并要求賠償由此給甲方造成的一切損失。(不可抗力因素或自然因素除外)

  5、如因甲、乙雙方在不可協(xié)調(diào)和調(diào)節(jié)的情況下,可到勞動仲裁部門或地方法院進(jìn)行調(diào)節(jié)。本協(xié)議一經(jīng)簽署,即日生效,雙方應(yīng)自覺履行合同條例及義務(wù),不得反悔。

  6、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各持一份,未盡事宜,經(jīng)雙方共同商議后,另起補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力,工程結(jié)束后,此協(xié)議自然失效,無需告知。

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日       _________年____月____日

土方運(yùn)輸協(xié)議書范本6

  甲方(土方):________________

  身份證號碼:________________

  乙方(車隊(duì)):________________

  身份證號碼:________________

  為確保甲方承運(yùn)工程路基土方運(yùn)輸施工任務(wù)的.順利完成,經(jīng)雙方協(xié)商,達(dá)成如下運(yùn)土事項(xiàng),并簽定本協(xié)議。

  一、運(yùn)土價格:每一公里每車按5斗計算,價格為每斗3.5元,超出一公里的外加10元。

  二、乙方車輛必須性能良好。

  三、運(yùn)土計量:乙方車輛運(yùn)輸次數(shù)由現(xiàn)場甲方人員和乙方人員共同核對,每天核對當(dāng)天運(yùn)土車數(shù)。

  四、乙方運(yùn)土人員的食宿由乙方自行負(fù)責(zé),車輛燃油費(fèi)每升7.23元結(jié)算,月底結(jié)賬時在乙方運(yùn)費(fèi)中扣除。

  五、運(yùn)費(fèi)結(jié)算及付款方式

  甲方按乙方當(dāng)月累計實(shí)際車數(shù)扣除油款后的80%付款給乙方,當(dāng)年年底在前全部結(jié)清,工程結(jié)束后余款在壹個月內(nèi)結(jié)清。

  六、安全責(zé)任。乙方在施工過程中發(fā)生的安全事故由乙方自負(fù)。

  七、未盡事宜雙方協(xié)商解決,協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效,各執(zhí)一份。

  甲方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

  乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

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