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大病醫(yī)療申請書

時間:2024-06-07 22:42:01 申請書 我要投稿

大病醫(yī)療申請書范文

  在眼下市場經(jīng)濟活躍的社會,有各項事務(wù)需要申請書,我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。相信許多人會覺得申請書很難寫吧,以下是小編幫大家整理的大病醫(yī)療申請書范文,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

大病醫(yī)療申請書范文

大病醫(yī)療申請書范文1

xx民政部門:

  我叫xx,男,漢族,現(xiàn)年x歲,x縣人,現(xiàn)居住于x縣xx村。

  我自幼患先天性心臟病,多年來一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。20xx年x月份以來,經(jīng)?人裕抵袔а,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大,肝腫大和肺水腫等病癥,幾個月以來,先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療,病情時好時壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費,只能出院回家通過農(nóng)村簡單的.中藥治療。

  醫(yī)生建議,中藥治療非長久之計,只有通過手術(shù)治療才能痊愈,但估計要用十多萬元的手術(shù)費和由此而產(chǎn)生的其他費用,這對于一個農(nóng)村家庭來說無疑是一個天文數(shù)字,加之前期已用去檢查治療費7萬多元,已是負債累累,為了幫我治病,年邁的父母親長期在外打工,節(jié)衣縮食,然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費相比同樣是杯水車薪。

  鑒于上述情況,為早日湊齊醫(yī)藥費進行手術(shù)以延續(xù)生命,特懇請民政局給予幫助!

此致

敬禮!

  申請人:

  日期:

大病醫(yī)療申請書范文2

尊敬各位領(lǐng)導(dǎo):

  我叫____,今年28歲,是____股份有限公司的一名普通員工,現(xiàn)因自身屬于過敏體質(zhì),經(jīng)過多次治療未果,且家中還有一位出于車禍但還在世的85歲高齡的奶奶和一位正在上學(xué)的弟弟,給家庭經(jīng)濟造成嚴重的困難,得知單位正在給有困難的職工辦理困難補助,結(jié)合本人的實際情況,經(jīng)過再三考慮,特此申請職工困難補助:我于20____年2月進入____股份有限公司工作,因為曾對醋酸丁酯的嚴重過敏,多次在_____醫(yī)院治療后依然未果,久而久之便引發(fā)了嚴重的慢性支氣管哮喘和copd(慢性阻塞性肺氣腫),也因此耽誤了自己的終生大事,試過很多偏方后也收效甚微。后經(jīng)同事介紹,在____有一位老中醫(yī)專門治療慢性支氣管哮喘,使用后效果不錯,但還是不能除根,只要稍微有點感冒便又重新復(fù)發(fā);不僅如此,即使是看似正常的時候稍微用點力氣便也會復(fù)發(fā),基本上不能從事一般人正常的體力活。中藥也是相當?shù)馁F,基本上每月僅醫(yī)藥費的開支就接近1500元。但是由此帶來的問題也出現(xiàn)了,出現(xiàn)了嚴重的副作用,飲食稍不注意就會導(dǎo)致整個身上出現(xiàn)了嚴重疹子,奇癢難忍,不得不接二連三的吃藥才能緩解,這又是一筆不小的負擔,這樣下去后果真的不堪設(shè)想。很想一次性治好,哪怕是花再多的錢,但就是找不到能徹底治愈的醫(yī)院。附院每次開的藥物只是治標不治本,而且藥費貴的嚇人,根本不是我現(xiàn)在能承受的了得,心理上也擔負了很大的`壓力。家中現(xiàn)在還有一位85歲高齡的奶奶,20____年4月因一次交通事故傷了腦部神經(jīng),肇事人雖然賠付了醫(yī)療費用,但出院后因留下后遺癥導(dǎo)致生活不能自理,現(xiàn)在依然在世,不僅生活上需要人照顧,而且也需要藥物來維持,也因此借了不少錢。弟弟現(xiàn)在還在上學(xué),每年的學(xué)費也是一筆不小的開支。因父母都是農(nóng)民,整個家庭的收入就只剩下我的工資和父母不到2畝地的收入?紤]到家里實在困難,特此向有關(guān)部門提出申請困難職工補助,希望予以審核批準!

此致

敬禮!

  申請人:____

  ____年____月____日

大病醫(yī)療申請書范文3

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  你好!

  我是____市____街____社區(qū)居民____,借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病,退休薪金還不夠吃藥藥費開銷,糖尿病已到嚴重時期,不能進食,四肢浮腫,隨時都有危險。母親患有嚴重心臟病,加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親微薄退休金來維持全家生活,F(xiàn)在生活舉步維艱。

  我本人由于長期失業(yè),沒有固定經(jīng)濟來源。一直靠政府低保補助維持生活,我妻子也沒有工作,只能在照顧父母空余時間打打零工貼補家用。今年春節(jié)我又添了一個女兒,但遺憾是沒有母乳吃,只能靠昂貴奶粉供養(yǎng),這一切在我生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風”。在萬般無奈情況下,希望政府伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话,特懇請困難補助以度過目前艱難時日。我深信政府會給我們解決實際困難,解決我們生活危機,向我們伸出援助之手!我們?nèi)移诖岩簟?/p>

此致

敬禮!

  申請人:____

  ____年____月____日

大病醫(yī)療申請書范文4

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

你好!

  我是xx市xx街xx社區(qū)居民xx,借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病,退休薪金還不夠吃藥藥費開銷,糖尿病已到嚴重時期,不能進食,四肢浮腫,隨時都有危險。母親患有嚴重心臟病,加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親微薄退休金來維持全家生活,F(xiàn)在生活舉步維艱。

  我本人由于長期失業(yè),沒有固定經(jīng)濟。一直靠政府低保補助維持生活,我妻子也沒有工作,只能在照顧父母空余時間打打零工貼補家用。今年春節(jié)我又添了一個女兒,但遺憾是沒有母乳吃,只能靠昂貴奶粉供養(yǎng),這一切在我生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風”。在萬般無奈情況下,x伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话,特懇請困難補助以度過目前艱難時日。我深信政府會給我們解決實際困難,解決我們生活危機,向我們伸出援助之手!我們?nèi)移诖岩簟?/p>

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  xxxx年xx月xx日

大病醫(yī)療申請書范文5

尊敬的教育局局長及各位領(lǐng)導(dǎo):

  你們好!

  我是____,為了孩子上學(xué),回來住在____城,我寫申請是為我的孫女我孫女____今年____歲,在____學(xué)校幼兒園讀中二班。

  就在半個月前,孩子不好好吃飯還說腿軟走不了路,我們家長以為孩子是故意撒嬌,不想上學(xué)。就沒放在心上,就在11月6日,孫女的老師告訴我說,孩子在學(xué)校表現(xiàn)有些異常,不像往;畋膩y跳,精神不太好,還出現(xiàn)過流鼻血,讓我?guī)Ш⒆尤z查。

  當天下午,我們?nèi)規(guī)е⒆尤チ丝h人民醫(yī)院做檢查。診斷結(jié)果,白血!這個噩耗如同晴天霹靂一般讓我們?nèi)倚娜绲陡,悲痛萬分,幾近精神崩潰。當日連夜,我們冒著風雪坐車去了太原,住在省兒童醫(yī)院,住院期間又出現(xiàn)了幾次流鼻血現(xiàn)象,經(jīng)過4天的控制,病情并沒有好轉(zhuǎn),醫(yī)生建議到更大的醫(yī)院接受治療。于是我們打聽了天津的大醫(yī)院,去了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院,血液研究所住院化療。

  現(xiàn)在我可憐的孫女,每天對著天花板與病魔抗爭,他的奶奶、媽媽整天以淚洗面。不到半個月時間,孩子的化療費用已花光了家里所有的積蓄。向親朋好友借來的幾萬元,也所剩無幾,家里唯一的.經(jīng)濟來源就是我跟兒子給別人婚喪嫁娶吹樂隊,F(xiàn)在為了照顧孩子,為了給孩子四處借錢,唯一的經(jīng)濟來源也切斷。接下來的巨額醫(yī)療費用,對于我們這個貧困的家庭來說簡直就是天文數(shù)字,根本沒辦法承受。

  生命如此可貴,我唯一的孫女如此可愛,他清澈明亮的眼睛,天天盼著病情盡快好起來,我的心都碎了。

  所以我們?nèi)艺\懇地請求教育局領(lǐng)導(dǎo)重視,特向領(lǐng)導(dǎo)提出救助申請書讓我孫女的救助予以捐助,望領(lǐng)導(dǎo)們給予支持為盼。

  領(lǐng)導(dǎo)們的幫助,我們?nèi)視屑げ槐M。

此致

敬禮!

  申請人:____

  ____年____月____日

大病醫(yī)療申請書范文6

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo):

  我兒子____生于20____年2月12日,今年十歲,是個陽光帥氣、乖巧懂事的棒小伙,現(xiàn)就讀中山市火炬開發(fā)區(qū)中心小學(xué)四(2)班。

  今年暑假8月初,我兒小成突發(fā)高燒入住中山市博愛醫(yī)院就診,可高燒持續(xù)幾天不退,經(jīng)過博愛醫(yī)院的全面化驗,昨天正式下文確診為急性白血病(血癌)。這突如其來的噩耗,瞬間擊潰全家人。尤其是為人父母的.我們,看著年幼的兒子天天承受著病魔的無情摧殘折磨,我們痛不欲生!

  醫(yī)生下發(fā)病情通知書:如果不馬上化療,最多只能維持三個月的生命。大家都知道白血病是燒錢的病,化療期長,費用奇高,是個十足的無底洞啊!單單初期保守化療第一筆治療費用將近二十萬!以后的費用更不堪設(shè)想,天文數(shù)字!但為了挽救我兒年幼寶貴的生命,只要有一線希望,我們?yōu)槿烁改妇徒^不能放棄

  可我家境艱難,生活拮據(jù),全家只有我一人打工掙錢,月收入大約四千元,基本只能維持生計,家里沒有任何的積蓄,我老婆在家專職照顧重病的兒子和僅一歲多的小女兒。老家還有一位中風半身不遂的老父親和八十多歲的老母親,一個哥哥和一個弟弟都在貧窮落后的鄉(xiāng)下種田,收入微薄,想幫我也是有心無力,杯水車薪。

  我現(xiàn)真的到了后有追兵前無路的絕境,跪求全社會、各社團、善長人翁伸出援愛之手,救救我可憐可愛的兒子!

此致

敬禮!

  申請人:____

  ____年____月____日

大病醫(yī)療申請書范文7

尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo):

  您好!我叫xx,現(xiàn)年歲,xx縣xx鎮(zhèn)xx村人,現(xiàn)是xx畜牧局一名普通的職工,因家庭經(jīng)濟困難,經(jīng)過再三考慮,特申請貧困補助。我的家庭是一個五口之家:丈夫、兒子、兩個女兒還有我。丈夫xx是一位農(nóng)民,因為沒有文化、沒有本錢,只好在家務(wù)農(nóng)以種田為生;兒子xx,24歲,在xx大學(xué);大女兒xx,xx歲,已出嫁,家庭條件一般,對這個家也幫不上什么忙;小女兒xx,19歲,在xx縣第三中學(xué)讀高中。我雖然有一份工作,由于家庭收入僅僅來源于我一個人,支出的項目比較多,所以,家庭經(jīng)濟特別困難。家庭的艱辛深刻影響著我的兒女,家庭的`困難已無力支持兒女完成他們的學(xué)業(yè),影響著他們的健康成長。全家人的生活十分困難,讓我非常的揪心,不知道明天的路在何方。幸好,我聽說我們的這種情況可以申請貧困補助,我異常高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,可以救我們的家庭于水火。全家人商量之后,為維持我們家庭的基本生活,支持我的兒女完成學(xué)業(yè),特申請貧困救濟補助。我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨,相信偉大的政府會給我們解決實際困難,解決我們的生活危機,向我們伸出援助之手。

敬禮!

  申請人:xx

  xx年xx月xx日

大病醫(yī)療申請書范文8

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  我是____單位職工____,我家庭有兩口人,月平均收入在1500元左右,家庭人均收入在750元左右。我和前夫結(jié)婚多年因病一直末能生育子女,經(jīng)多年堅持不懈的努力醫(yī)治。直到20____年11月終于生下女兒。因身體因素導(dǎo)致女兒早產(chǎn)。女兒一出娘胎就在兒科搶救。(在這以前就為了醫(yī)病不但花光了家里夫妻倆的全部積蓄和收入還多方借債。)女兒的早產(chǎn)給本來就貧困的家庭帶來了更多的困難。使一貧如洗的家庭舊債末還又添新債。但為了孩子再苦再累花再多的錢也是值得的我也是高興的。但沒有想到的是女兒的出生不但沒有給我?guī)硐M托腋#瑓s是更加的'絕望。當我還沉浸在初為人母的喜悅中的時候,一場婚變給了我致命的打擊。當時孩子才滿月,前夫家因為我生了女兒非逼著我離婚。我不同意前夫就毅然辭去工作,離開我和女兒。

  因為我母親早故,父親年歲已高。在孩子一周歲之后我不得不同意離婚給前夫。但條件有一個前夫必須先幫我把孩子帶到能上學(xué)。前夫家住在織金縣下屬的一個鄉(xiāng)鎮(zhèn),來回一次的路費要200多元。孩子所有的費用都由我來承擔,前夫家只負責照看孩子。哪怕孩子有一點小病前夫都會通知我去帶孩子看病。前夫家庭對女孩的成見和前夫?qū)⒆拥牟回撠熑巫屛腋切捏@肉跳,我怕我一個大意孩子就會有什么不測。所以我必須每一個月最少去看孩子一次。這讓原本就很貧困的我更是雪上加霜。我?guī)缀跏チ松畹挠職狻N蚁氲筋I(lǐng)導(dǎo)對我和孩子的經(jīng)常關(guān)懷。所以我鼓足勇氣向領(lǐng)導(dǎo)提出請求,懇請領(lǐng)導(dǎo)在經(jīng)濟上_幫我一把我會在實際工作中報答領(lǐng)導(dǎo)對我的關(guān)懷的。

此致

敬禮!

  申請人:____

  ____年____月____日

大病醫(yī)療申請書范文9

某研究所負責同志:

  我是一名下崗職工,原是我所某室一名科員。由于各科室重組分流,我被裁了下來,一月只能領(lǐng)到120元生活費。下崗之后,我積極主動地四處尋找工作,但由于我年齡偏大,原來在辦公室工作無什么一技之長。加上我又是一名女同志,所以雖然跑了幾十個單位,但終究無人聘用。我參加過三次人才交流會,但也因以上所述原因,沒能找到工作。

  我一家五口人,一個兒子在外地上學(xué),我年邁父母也跟我們生活。他們只有我這一個女兒,這樣家里日常開銷很大,我和丈夫原有一點積蓄,在我下崗找工作這段時間內(nèi),也已消耗怠盡。然而不幸是上個月,我丈夫又不幸出了車禍,雖保往了性命,但至今還躺在醫(yī)院病床上,神志時好時壞,為了給他治病,短短一個月里,我已欠下了一萬四千元債務(wù),親戚朋友那里幾乎借了一圈。丈夫廠里見我們?nèi)绱司狡,給我們提供了些幫助,工資可以照常發(fā)放。這多少讓我心里好受一些,但家里漏洞實在太大,而丈夫病依舊需要花錢。我一個下崗女工實在難以支撐,但我只有咬緊牙關(guān)設(shè)法渡過難關(guān)。在許多好心人幫助下,我已在我們街區(qū)一處租了一間屋子,準備開一間小賣鋪,希望借此可以有些收入,但需要有至少五千元啟動費,這五千元對我是個天文數(shù)字呀。我周圍人已給了我不少幫助,我已不能再張口向他們借錢。在萬般無奈情況下我想到了你們,我知道現(xiàn)在一切都處在轉(zhuǎn)折節(jié)骨眼上,你們可能會有你們難處,但我想這五千元對你們來說可能并不算什么,可對我卻可以救活一個家庭,因此今天特向你們申請,希望能以借款方式為我提供這五千元錢,另外希望在經(jīng)濟上可以給點困難補助。我想,作為一位在單位干了19年老職工,你們會考慮,衷心地感謝你們。

  李xx

  ×年×月×日

大病醫(yī)療申請書范文10

村委會:

  我叫______,是本村____組農(nóng)民。在春節(jié)即將到來之際,我向組織提出申請,請求組織給予一定困難補助。

  本來,我一家生活還過得下去,我一直未想過要給組織添麻煩。但今年我家遇到了特殊情況,家境確實不好:一是我女兒今年考上了外省大學(xué),為了湊足大學(xué)所需昂貴學(xué)費、住宿費、生活費等費用,我家不僅用光了所有積蓄,還借了部分債;二是我八十多歲老父親因腦血栓住醫(yī)院治療,又用了不少錢。這樣一來,我家日子就過得非常困難。因此,我特向組織提出申請,請組織考察,酌情補助。

  我決心好好勞動,盡快改變家庭困境,以減輕組織上壓力和感謝組織上關(guān)懷。

此致

敬禮!

  申請人:____

  ____年____月____日

大病醫(yī)療申請書范文11

xx街道領(lǐng)導(dǎo):

  我叫xxx,男,xx年xx月出生。原系xxx公司職工,xx年xx月退休后移交到xx街道xx社區(qū)。xx年xx月患尿毒癥,每周透析xx次,由于尿毒癥需要長期透析,家庭生活因病致貧,現(xiàn)申請大病醫(yī)療救助。

  根據(jù)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助文件規(guī)定,低保對象可申請大病醫(yī)療救助。

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

大病醫(yī)療申請書范文12

xx縣民政部門:

  我叫xx,男,漢族,現(xiàn)年23歲,梁河縣人,現(xiàn)居住于梁河縣核桃窩村。

  我自幼患先天性心臟病,多年來一向四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。20xx年7月份以來,經(jīng)?人裕抵袔а,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大,肝腫大和肺水腫等病癥,幾個月以來,先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療,病情時好時壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費,只能出院回家透過農(nóng)村簡單的`中藥治療。

  醫(yī)生推薦,中藥治療非長久之計,只有透過手術(shù)治療才能痊愈,但估計要用十多萬元的手術(shù)費和由此而產(chǎn)生的其他費用,這對于一個農(nóng)村家庭來說無疑是一個天文數(shù)字,加之前期已用去檢查治療費7萬多元,已是負債累累,為了幫我治病,年邁的父母親長期在外打工,節(jié)衣縮食,然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費相比同樣是杯水車薪。

  鑒于上述狀況,為早日湊齊醫(yī)藥費進行手術(shù)以延續(xù)生命,特懇請民政局給予幫忙!

此致

敬禮!

  申請人:

  日期:

大病醫(yī)療申請書范文13

尊敬的社區(qū)領(lǐng)導(dǎo):

  您好!

  本人和丈夫都是____縣____區(qū)____鄉(xiāng)____廠職工,我患有先天性小兒麻痹癥,現(xiàn)寄宿在____社區(qū)____公寓,____年雙雙下崗以來,我們一直沒有工作,也沒有固定生活來源,(在這里加些具體家庭困難情況……)。幸好,我聽說我們這種情況可以申請低保,我異常高興,好似抓住了一根救命稻草,看到了一線黎明曙光,可以救我們家庭于水火。于是商量之后,我夫婦二人特向您們申請低保,以度過目前艱難時日。

  我有理由相信偉大中國共產(chǎn)黨,相信偉大政府會給我們解決實際困難,解決我們生活危機,向我們伸出援助之手!

此致

敬禮!

  申請人:____

  ____年____月____日

大病醫(yī)療申請書范文14

尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo):

  您好!我叫____,現(xiàn)年歲,____縣____鎮(zhèn)____村人,現(xiàn)是____畜牧局一名普通的職工,因家庭經(jīng)濟困難,經(jīng)過再三考慮,特申請貧困補助。我的家庭是一個五口之家:丈夫、兒子、兩個女兒還有我。丈夫____是一位農(nóng)民,因為沒有文化、沒有本錢,只好在家務(wù)農(nóng)以種田為生;兒子____,24歲,在____大學(xué);大女兒____,____歲,已出嫁,家庭條件一般,對這個家也幫不上什么忙;小女兒____,19歲,在____縣第三中學(xué)讀高中。我雖然有一份工作,由于家庭收入僅僅來源于我一個人,支出的項目比較多,所以,家庭經(jīng)濟特別困難。家庭的艱辛深刻影響著我的兒女,家庭的困難已無力支持兒女完成他們的學(xué)業(yè),影響著他們的健康成長。全家人的`生活十分困難,讓我非常的揪心,不知道明天的路在何方。幸好,我聽說我們的這種情況可以申請貧困補助,我異常高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,可以救我們的家庭于水火。全家人商量之后,為維持我們家庭的基本生活,支持我的兒女完成學(xué)業(yè),特申請貧困救濟補助。我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨,相信偉大的政府會給我們解決實際困難,解決我們的生活危機,向我們伸出援助之手。

此致

敬禮!

  申請人:____

  ____年____月____日

大病醫(yī)療申請書范文15

尊敬的領(lǐng)導(dǎo);

  你們好,我是......部門的熊世俊,我來自云南的偏僻窮農(nóng)村家庭,上次孩子出世,不幸查出患有先天性的腦癱,但是醫(yī)生說病情很嚴重,立即住院治療,花費了2萬多元,最后由于沒錢不得不回家保守治療,前幾天半夜的時候,小孩子病情有發(fā)作了,并且有短暫的休克和昏迷,情況十分的危險,幸虧發(fā)現(xiàn)及時迅速送往醫(yī)院治療,經(jīng)過半個多月的時間治療,基本可以出院了,這次的治療花費了我所有的.積蓄,還給自己背上了20xx多的外債,給我原本貧困的家庭雪上加霜,帶來很大的經(jīng)濟負擔,家里有還有父母要養(yǎng),全家人的生活沒有著落,讓我非常的揪心,不知道明天的路怎么走,幸好,聽領(lǐng)導(dǎo)告訴我說這次公司和國家有補助的政策。我非常希望能通過這次的機會來緩解一下自己的經(jīng)濟困難和家庭壓力。

  我來公司上班已經(jīng)有3年多了,在這幾年的時間里,認真工作,盡職盡責。絲毫沒有放松自己,不但把自己的本質(zhì)工作做好,而且還幫助帶出一批一批的新同事。把公司的利益方在第一位,可是現(xiàn)在。面對如此的生活壓力,讓我自己喘不過氣來。但我自己還是堅持了,絲毫沒有妥協(xié)倒下,永遠的為公司盡我最大的努力,這次我真的需要公司幫我一把,在我最需要幫助的時候,在我最困難的時候,能伸出緩助只手,讓我熬過最后的關(guān)頭,讓我從新找回信心,相信自己能挺過困難,在今后一定更加努力的為公司創(chuàng)造更多的財富,衷心的感謝各位領(lǐng)導(dǎo)。

此致

敬禮

申請人:

  xX年XX月XX日

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