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關(guān)于破解“看病難”的思考和建議
以創(chuàng)新解難題 以改革求發(fā)展 ―--對(duì)整合衛(wèi)生資源，破解“看病難”的思考與建議 縣委： 3月30日下午，上官書(shū)記在座談會(huì)上宣布了一個(gè)重要的決策信息：縣委將在三次全委會(huì)上對(duì)工作思路和戰(zhàn)略重點(diǎn)進(jìn)行微調(diào)，把“看病難”作為要破解的農(nóng)民“四難”之一難；4月6日代市長(zhǎng)劉強(qiáng)在我縣調(diào)研時(shí)強(qiáng)調(diào)，“要整合農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源”。我作為衛(wèi)生事業(yè)第一線的領(lǐng)導(dǎo)干部，聽(tīng)了后，精神為之一振的同時(shí)感到肩上沉甸甸的。半月來(lái)，良心和責(zé)任促使我認(rèn)真而焦慮地思考了一些問(wèn)題�，F(xiàn)將一些尚未成熟的想法和建議匯報(bào)給領(lǐng)導(dǎo)，供縣委、政府決策時(shí)參考。 一、整合衛(wèi)生資源，解決“治病難”問(wèn)題的客觀必然性 黨的“十六大”響亮地提出新世紀(jì)頭20年全面建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)，明確指出要“深化分配制度改革，健全社會(huì)保障體系”，“扭轉(zhuǎn)工農(nóng)差別、城鄉(xiāng)差別擴(kuò)大趨勢(shì)”。要使全面建設(shè)小康惠及8億農(nóng)民，保障他們身體健康則是重要的方面，因而建立健全農(nóng)村醫(yī)療保障制度是必不可少的。縣委提出來(lái)這項(xiàng)工作，是正逢其時(shí)的。這件事如果早幾年，是沒(méi)人理你的，現(xiàn)在在建設(shè)小康社會(huì)進(jìn)程當(dāng)中把衛(wèi)生工作特別是農(nóng)村的衛(wèi)生工作提上日程，非常現(xiàn)實(shí)，也非常及時(shí)。 首先，符合與時(shí)俱進(jìn)、求真務(wù)實(shí)要求，維護(hù)黨和人民的根本利益。 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)歷來(lái)是國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重要組成部分。建國(guó)以來(lái)，特別是改革開(kāi)放以來(lái)，縣委、縣政府為加強(qiáng)我縣農(nóng)村衛(wèi)生工作采取了一系列措施，全縣農(nóng)村基本上解決了缺醫(yī)少藥的問(wèn)題，在防治傳染病、地方病等方面取得了顯著成績(jī)，農(nóng)民健康水平和平均預(yù)期壽命有了很大提高,為發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，維護(hù)農(nóng)村社會(huì)穩(wěn)定，提高勞動(dòng)力素質(zhì)發(fā)揮了重大作用。但是農(nóng)民健康保障狀況堪憂、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生落后的現(xiàn)象不容回避。 抗擊非典的斗爭(zhēng)使我們深刻認(rèn)識(shí)到：衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)不只是單純的醫(yī)療和健康問(wèn)題，也是影響社會(huì)和國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要因素。全面建設(shè)小康社會(huì)必須實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)之間、城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、人與自然之間、國(guó)內(nèi)發(fā)展與對(duì)外開(kāi)放之間的協(xié)調(diào)發(fā)展。健全公共衛(wèi)生體制，加強(qiáng)公共衛(wèi)生建設(shè)，就是堅(jiān)持全面的、科學(xué)的、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展觀，也是全面建設(shè)小康社會(huì)的重要內(nèi)容。身體健康和生命安全是人民群眾的最基本需求，發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，特別是建立健全公共衛(wèi)生體系，保護(hù)人民群眾身體健康和生命安全是我們黨和政府第一位的責(zé)任。健全公共衛(wèi)生體制，加強(qiáng)公共衛(wèi)生建設(shè)，是保障廣大人民群眾共享改革發(fā)展成果和公共利益的最基本措施，也是實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想的具體體現(xiàn)。 其次，符合我縣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的現(xiàn)實(shí)狀況： 一是農(nóng)村100%的農(nóng)民要自費(fèi)看病，全縣還沒(méi)有建成初級(jí)醫(yī)療保障體系，離全面小康所要求建立比較完善的醫(yī)療衛(wèi)生體系還有相當(dāng)大的差距。 二是由于農(nóng)民健康保障事項(xiàng)牽涉到國(guó)家財(cái)政投入和農(nóng)民減負(fù)等一系列政策性問(wèn)題，不是哪某個(gè)部門能單獨(dú)解決的，故近幾年對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療體系建設(shè)沒(méi)有具體的動(dòng)作，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保障工作實(shí)際處于“真空地帶”。 三是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理，拉大了城鄉(xiāng)差距。約占全縣總?cè)丝?0%的城鎮(zhèn)居民享受著70％的醫(yī)療衛(wèi)生保障服務(wù)，而約占80%的農(nóng)村人口卻僅能享受不到30%的醫(yī)療衛(wèi)生保障服務(wù)。 四是農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用支出增長(zhǎng)大大快于農(nóng)民收入增長(zhǎng)，加大了“全面奔小康”的難度。從1993-2003年，全縣農(nóng)民平均純收入由780元增加到2800 元，增長(zhǎng)了不到3倍，而同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，農(nóng)民每人次平均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，分別由10.9元和473.3元，增加到79元和2891元，增長(zhǎng)了6.2倍和5.1倍。.醫(yī)藥費(fèi)用迅猛增長(zhǎng)，大大超過(guò)了農(nóng)民承受能力，導(dǎo)致農(nóng)民的醫(yī)療保障需求嚴(yán)重不足�！靶〔�，大病抗，重病等著見(jiàn)閻王”，“病人醫(yī)院一躺，家里一頭牛白養(yǎng)”，是農(nóng)民對(duì)當(dāng)前農(nóng)村健康保障體系的通俗描述。 綜上所訴，可以說(shuō)當(dāng)前農(nóng)民醫(yī)療保障較20世紀(jì)60、70年代有較大倒退。 再次，符合當(dāng)前全縣醫(yī)療衛(wèi)生改革的客觀要求： 從我們縣的具體情況看，農(nóng)村衛(wèi)生工作面臨的困難和改革任務(wù)更大，盡管我縣在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)營(yíng)機(jī)制和管理體制方面做了大量工作，在全省排序并不落后，但機(jī)制不活、投入不足、人才匱乏、設(shè)備簡(jiǎn)陋的落后狀況仍然存在，并沒(méi)有得到明顯改觀。 一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才缺乏與人員富余并存。由于衛(wèi)生院條件差，技術(shù)環(huán)境落后，政府又缺乏可操作的優(yōu)惠政策，高層次人才“下不去”、“留不住”；近親繁殖，子女不管是退伍兵還是初中生一股腦接班，一旦進(jìn)入衛(wèi)生院，便端起“鐵飯碗”，占據(jù)了工作崗位，造成用不上的人出不去，急需的人才進(jìn)不來(lái)的被動(dòng)局面。從人才層面上嚴(yán)重制約了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。 二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)不明晰，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于縣辦縣管的全民所有制事業(yè)單位，其資產(chǎn)是國(guó)有資產(chǎn)，但它雖是事業(yè)單位，資金卻無(wú)保證，導(dǎo)致政府無(wú)錢投入，個(gè)人不愿投入，集體不該投入，從而使絕大多數(shù)經(jīng)營(yíng)困難，職工利益無(wú)法保障；衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)尚未達(dá)到國(guó)家所規(guī)定的占國(guó)民生產(chǎn)總值5％左右的要求；受財(cái)政投入不足、補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)不到位因素制約，預(yù)防保健工作也落得不實(shí)。 三是由于衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)力量落后，群眾小病找村醫(yī)，大病到縣市級(jí)以上醫(yī)院，部分農(nóng)民因掏不起錢而有病不醫(yī)；也由于預(yù)防保鍵得以加強(qiáng)，傳染病發(fā)病率低，病源相應(yīng)減少，使得衛(wèi)生院業(yè)務(wù)量大幅減少，多數(shù)衛(wèi)生院的病床使用率不到20％。除了衛(wèi)生院，還有自成體系的計(jì)生指導(dǎo)站等機(jī)構(gòu)，造成了農(nóng)村衛(wèi)生資源配置不當(dāng)，資源不足與業(yè)務(wù)量不足的現(xiàn)象并存。 四是衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)不健全，體制不順，手段落后，執(zhí)法能力不強(qiáng)；農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)監(jiān)督管理等方面還不到位，存在著一些行醫(yī)人員水平差、治療手段落后、無(wú)證行醫(yī)、假冒偽劣藥品流入農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)等情況，農(nóng)民群眾就醫(yī)環(huán)境還不夠理想。 五是衛(wèi)生改革步子邁得還不夠大。許多衛(wèi)生院效益低下，無(wú)法按時(shí)發(fā)放工資，房屋建設(shè)維修、設(shè)備更新?lián)Q代、人才培養(yǎng)、�？平ㄔO(shè)等只能等待省市縣撥的一點(diǎn)有限的資金去應(yīng)付。處于求生存難，求發(fā)展更難的狀態(tài)。養(yǎng)成依賴上級(jí)“皇糧”的慣性與惰性，沒(méi)有壓力和動(dòng)力，養(yǎng)懶了人，養(yǎng)沒(méi)了本事，最后耗光了家底。人事制度改革進(jìn)展十分緩慢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在畏難情緒，求穩(wěn)怕亂，推進(jìn)力度不大； 六是衛(wèi)生系統(tǒng)干部職工思想解放不夠，衛(wèi)生行政部門職能轉(zhuǎn)變不夠到位，還沒(méi)有真正從“辦衛(wèi)生”轉(zhuǎn)變到“管衛(wèi)生”上來(lái)；一些醫(yī)療衛(wèi)生單位的行業(yè)作風(fēng)有待改進(jìn)，人民群眾對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度還不十分滿意。 大家現(xiàn)在都在談弱勢(shì)群體，如果說(shuō)部門當(dāng)中弱勢(shì)的話，我覺(jué)得衛(wèi)生部就是個(gè)弱勢(shì)的部門。 二、從科學(xué)統(tǒng)籌發(fā)展觀出發(fā)反思醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的巨大差距 改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)環(huán)境、體制環(huán)境、社會(huì)環(huán)境都發(fā)生了深刻變化，對(duì)衛(wèi)生工作提出了新的更高要求。但是，當(dāng)前衛(wèi)生改革與發(fā)展相對(duì)滯后，出現(xiàn)了幾大極不適應(yīng)的“癥狀”：衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀與人民群眾日益增長(zhǎng)的服務(wù)需求不相適應(yīng)；疾病流行模式日趨復(fù)雜，現(xiàn)行衛(wèi)生服務(wù)體系與疾病預(yù)防控制要求不相適應(yīng)；現(xiàn)行衛(wèi)生管理體制與經(jīng)濟(jì)體制不相適應(yīng)。 國(guó)際上通常用兩個(gè)指標(biāo)來(lái)反映和比較一個(gè)國(guó)家國(guó)民的健康狀況。一是平均期望壽命，一是嬰兒死亡率。談到這兩項(xiàng)指標(biāo)，我們往往會(huì)很自豪地指出，我國(guó)的平均壽命己從解放前的35歲上升到2001年的71.8歲，高于世界平均壽命（65歲）和中等收入國(guó)家的平均壽命（69歲）。同時(shí)，我國(guó)的嬰兒死亡率也從解放前的200‰左右下降到目前的32‰，而世界的平均水平是44‰，中等收入的國(guó)家是30‰。不錯(cuò)，從這兩個(gè)國(guó)際通用的指標(biāo)來(lái)看，中國(guó)人民的健康水平總體上的確已經(jīng)處于發(fā)展中國(guó)家的前列。達(dá)到了中等收入國(guó)家的平均水平。但是，人們往往忽略了一個(gè)簡(jiǎn)單的事實(shí)：如此輝煌的成就主要是在八十年代以前取得的。人均壽命的增長(zhǎng)基本上是在六十年代和七十年代完成的。八十年代以后，增長(zhǎng)似乎失去了動(dòng)力。 農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)在1980－2000年間的進(jìn)步并不突出。就人均壽命而言，在此期間，低收入國(guó)家平均增加了三歲，中等收入國(guó)家五歲，高收入國(guó)家四歲，世界平均四歲，而我國(guó)不過(guò)兩歲。嬰兒死亡率方面的情況也大同小異，在此期間，低收入國(guó)家下降了29‰，中等收入國(guó)家23‰，世界平均也是23‰，我國(guó)不過(guò)是11‰。 進(jìn)入九十年代下半葉，我國(guó)健康領(lǐng)域的不祥之兆似乎越來(lái)越多。本來(lái)，我國(guó)在傳染病和地方病的防治方面曾取得過(guò)舉世公認(rèn)的巨大成就，充分顯示了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。但最近的一些趨向十分令人不安。我國(guó)法定報(bào)道傳染病的發(fā)病率50年代是，每10萬(wàn)人3200，到1990年已下降到每10萬(wàn)人292，此后，進(jìn)展開(kāi)始放緩；1995年以后甚至有回升的跡像。結(jié)核病便是一個(gè)例子。在建國(guó)的頭三十年，雖然資源比較匱乏，結(jié)核病的發(fā)病率下降了60－70%；后二十年，盡管資金更加充裕，治療手段更加成熟，發(fā)病率不僅沒(méi)有下降，反而有上升的趨勢(shì)。據(jù)估計(jì)，中國(guó)大約有四億人受過(guò)結(jié)核病感染，其中將近10%的人會(huì)發(fā)病。目前，全國(guó)約有500萬(wàn)肺結(jié)核患者，居世界第二，占全球結(jié)核病患者總數(shù)的四分之一，而且其中相當(dāng)多的人已具有抗藥性。病毒性肝炎的情況更是不容樂(lè)觀，其發(fā)病率高于結(jié)核病，并一直居高不下�，F(xiàn)在，中國(guó)乙型肝炎病毒攜帶者的數(shù)量高居世界第一。很明顯，這樣的世界第一、第二絕不是什么值得夸耀的事。我縣目前結(jié)核病流行也相當(dāng)嚴(yán)峻，根據(jù)流行病調(diào)查結(jié)果顯示，結(jié)核病的患病率為十萬(wàn)分之450。感染率為30％，而且呈逐年上升趨勢(shì)。 此外，本來(lái)已被徹底消滅的各種性�。ㄈ缌懿 ⒚范荆┯炙阑覐�(fù)燃，并在各地泛濫成災(zāi)。由外國(guó)傳入的艾滋病迅速蔓延，每年感染人數(shù)以30%的速度上升。根據(jù)最新官方數(shù)據(jù)，我國(guó)艾滋病感染者已達(dá)100萬(wàn)人。既使我們接受這個(gè)保守的估計(jì)，如果感染人數(shù)增長(zhǎng)的勢(shì)頭不減，到2010年，總感染人數(shù)可高達(dá)1000萬(wàn)至2000萬(wàn)，會(huì)再創(chuàng)一個(gè)不光彩的世界第一。與那種災(zāi)難性后果比起來(lái)，目前讓人談虎色變的區(qū)區(qū)幾千例非典型肺炎真可謂是小巫見(jiàn)大巫了。 其它公共衛(wèi)生問(wèn)題，如職業(yè)病嚴(yán)重、精神病發(fā)病率上升、自殺率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)世界平均水平、食品衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生惡化等等，也都不同程度存在。 改革開(kāi)放以前，盡管中國(guó)經(jīng)濟(jì)的底子很薄、人民的物質(zhì)生活水平很低，但在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，中國(guó)曾經(jīng)被看作一個(gè)非常成功的典范。剛解放時(shí)，中國(guó)人民的健康指標(biāo)屬于世界上最低水平的國(guó)別組。到七十年代末，中國(guó)已成為擁有最全面醫(yī)療保障體系的國(guó)家之一，80－85％的人口享有基本醫(yī)療保健。這使得人均壽命從舊中國(guó)的不到40歲提高至七十年代末的近70歲，嬰兒死亡率從195‰降到41‰。直到八十年代，每逢國(guó)際組織對(duì)各國(guó)進(jìn)行排序，按人均GDP 中國(guó)的排名雖然不高，但按健康水平，排名則高得多，贏得廣泛的贊譽(yù)。 改革開(kāi)放以后，中國(guó)經(jīng)濟(jì)創(chuàng)造了連續(xù)二十多年高速增長(zhǎng)的奇跡，科學(xué)技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。與此同時(shí)，人均衛(wèi)生費(fèi)用大幅上升。在這個(gè)背景下，公共衛(wèi)生事業(yè)本應(yīng)得到更快的發(fā)展，但結(jié)果卻令人失望。世界衛(wèi)生組織2000年對(duì)全球191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生總體績(jī)效進(jìn)行了排序，中國(guó)被排在144位。為什么經(jīng)濟(jì)底子厚了、科技水平提高了、花錢多了，但公共衛(wèi)生的狀況卻惡化了？對(duì)這個(gè)問(wèn)題，我們?cè)缇驮摲此剂�。非典的危機(jī)警示我們：再不反思，更大的災(zāi)難隨時(shí)可能發(fā)生。 中國(guó)的公共衛(wèi)生形勢(shì)之所以惡化，衛(wèi)生部門當(dāng)然要負(fù)一定責(zé)任，但更主要的原因恐怕與以下幾個(gè)因素有關(guān)。 1、對(duì)經(jīng)濟(jì)和市場(chǎng)的迷信 對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的迷信。長(zhǎng)期以來(lái)，我們一直強(qiáng)調(diào)發(fā)展是硬道理。本來(lái)，這里發(fā)展二字的含意是經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面的進(jìn)步，絕不僅僅是指經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。但在實(shí)際工作中，各級(jí)政府往往把發(fā)展是硬道理理解為經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是硬道理；更進(jìn)一步，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是硬道理又往往被理解成，為了追求經(jīng)濟(jì)盡快增長(zhǎng)，其它一切都要讓步，都可以被犧牲，包括生態(tài)環(huán)境、就業(yè)、職工權(quán)益、公共衛(wèi)生。當(dāng)一些人說(shuō)希望用發(fā)展的辦法解決前進(jìn)中的問(wèn)題時(shí)，他們往往假設(shè)只要經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)、餅越做越大，其它一切問(wèn)題都會(huì)迎刃而解。盡管政府從未公開(kāi)說(shuō)過(guò)公共衛(wèi)生不重要，但其財(cái)政資源的分配清楚告訴我們，公共衛(wèi)生不是它關(guān)心的重點(diǎn)。 所謂政府衛(wèi)生支出包括兩大塊，一塊是衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)，一塊是衛(wèi)生基建投資.政府對(duì)衛(wèi)生工作還有其它項(xiàng)目的支出，但這兩項(xiàng)是大頭，其余的是小頭。由于實(shí)行放權(quán)讓利的財(cái)政包干制，政府財(cái)政收支占GDP 比重急劇下降，結(jié)果導(dǎo)致衛(wèi)生支出占GDP比重一路下滑。衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出的比重狂跌不止，我縣財(cái)政的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)支出更是保持20年不變。20年前政府補(bǔ)貼可滿足全院所有人員11個(gè)月開(kāi)資，而到目前連光給未進(jìn)社保的退休人員開(kāi)半年工資都不夠。一打綱領(lǐng)不如一個(gè)行動(dòng)，從政府過(guò)去20年的財(cái)政支出結(jié)構(gòu)看，公共衛(wèi)生的確一直不是其重點(diǎn)。 當(dāng)然，我們并不是說(shuō)，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)一定不會(huì)帶來(lái)公共福利（包括公共衛(wèi)生）的改善。當(dāng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的成果為全社會(huì)各階層共享時(shí)，公共福利當(dāng)然會(huì)得到改善。然而，當(dāng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的成果為某些社會(huì)階層獨(dú)享時(shí)，不管增長(zhǎng)的速度有多快，它都不可能改善全社會(huì)的公共福利狀況。這樣的例子舉不勝舉，早在七十年代就引起了發(fā)展研究學(xué)者的注意。只可惜，我們?cè)谶^(guò)去二十年里埋頭一心一意謀發(fā)展（實(shí)際上是一心一意謀經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)），把別國(guó)慘痛的教訓(xùn)完全忘到了腦后。經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)固然是硬道理，社會(huì)公正更是硬道理。前者只是手段，后者才是目的。手段要服從目的，決不能本末倒置，讓目的服從手段。 對(duì)市場(chǎng)的迷信。衛(wèi)生改革是從20世紀(jì)80年代開(kāi)始的。當(dāng)時(shí)面臨的問(wèn)題帶有短缺經(jīng)濟(jì)的特征，如看病難、住院難、手術(shù)難.為了緩解供需矛盾，80年代衛(wèi)生改革的重點(diǎn)是擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)的供給，搞活衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的運(yùn)行機(jī)制。為此，政府相繼推出了一系列鼓勵(lì)擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)供給的政策。如1980年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于允許個(gè)體醫(yī)開(kāi)業(yè)行醫(yī)問(wèn)題的請(qǐng)示報(bào)告》，1985年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作若干政策問(wèn)題的報(bào)告》，1989年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》。隨著衛(wèi)生事業(yè)規(guī)模迅速擴(kuò)大，醫(yī)院裝備質(zhì)量明顯改善，到八十年代末，城鄉(xiāng)居民看病難、住院難、手術(shù)難的問(wèn)題已基本解決。 九十年代以后，建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)被確立為改革的目標(biāo)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也逐步被推向市場(chǎng)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的核心是建立分擔(dān)機(jī)制，使國(guó)家不再包攬過(guò)多；醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的重點(diǎn)是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，建立所謂合理的補(bǔ)償機(jī)制；藥品生產(chǎn)流通體制改革則著眼于引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。在所有這些改革背后都有一個(gè)未加言明的假設(shè)：市場(chǎng)可以提高資源配置的效率，包括醫(yī)療衛(wèi)生資源。 實(shí)際上，這個(gè)假設(shè)的后半部分是完全錯(cuò)誤的。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域（即社會(huì)全體成員預(yù)防疾病、增進(jìn)健康的事業(yè)），人們的行為具有很強(qiáng)的外部性（如為避免醫(yī)院的收費(fèi)，非典患者可能不去就醫(yī)，結(jié)果把病毒傳染給其他人）；而醫(yī)療領(lǐng)域的特征則是供需雙方的信息不對(duì)稱（如醫(yī)生給患者開(kāi)一些不必要的藥、或高價(jià)的藥）。既使按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的理論，這兩個(gè)領(lǐng)域也充滿了市場(chǎng)失靈.大多數(shù)發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家之所以避免讓市場(chǎng)力量支配醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，道理就在于此。在發(fā)達(dá)國(guó)家中，衛(wèi)生總費(fèi)用的絕大部分是由政府承擔(dān)的。政府承擔(dān)的份額在70%。我國(guó)在改革開(kāi)放初期，政府預(yù)算支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為36%，本來(lái)就不高；到1990年，下降到25%；到2000年，下降到14.9%。這意味著，在20年時(shí)間里，政府預(yù)算衛(wèi)生支出比重平均以每年1個(gè)百分點(diǎn)的速度下降。與此同時(shí)，社會(huì)支出的份額（公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)）也從44%下降到24.5%。反過(guò)來(lái)，居民個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重節(jié)節(jié)攀升。從農(nóng)村說(shuō)，合作醫(yī)療取消之后，農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用是100％由個(gè)人承擔(dān)。換句話說(shuō)，過(guò)去這些年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)主要是由居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的。怪不得老百姓覺(jué)得醫(yī)療衛(wèi)生的負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。 與其它國(guó)家進(jìn)行比較，我們發(fā)現(xiàn)，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域恐怕是世界上最市場(chǎng)化的之一。以前，有些人總是以我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家來(lái)反對(duì)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生包攬?zhí)?，這種托詞實(shí)際上沒(méi)有任何道理。2000年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的5.3%，略高于世界衛(wèi)生組織規(guī)定的5%的下限。其中居民個(gè)人支出部分占60.6%，而這一比例在發(fā)達(dá)國(guó)家是27%。既使排除發(fā)達(dá)國(guó)家，這個(gè)比重在其它國(guó)家也低得多，包括最不發(fā)達(dá)國(guó)家。如果世界上最窮的國(guó)家都能由政府負(fù)擔(dān)近六成的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)欣欣向榮的中國(guó)有什么理由做不到呢？ 對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和市場(chǎng)的迷信造成了指導(dǎo)思想的偏差。如果說(shuō)在八十年代，指導(dǎo)思想的偏差還沒(méi)有明顯后果的話，隨著時(shí)間的推移，其惡果已越來(lái)越明顯。結(jié)果，雖然經(jīng)濟(jì)繁榮了，種種危機(jī)卻此起彼伏。具體到公共衛(wèi)生領(lǐng)域，前一種迷信導(dǎo)致了政府失職，即該由政府承擔(dān)的責(zé)任政府沒(méi)有承擔(dān)起來(lái)；后一種迷信導(dǎo)致了市場(chǎng)失靈，即市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置既違反公平原則，也效率低下。 2，重醫(yī)療、輕預(yù)防：衛(wèi)生防疫體系不堪一擊 新中國(guó)成立以后，在很長(zhǎng)時(shí)期里，政府把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放在預(yù)防和消除傳染病等基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面。當(dāng)時(shí)的口號(hào)是預(yù)防為主.通過(guò)一方面推行預(yù)防為主的方針，另一方面采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，我國(guó)得以在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的條件下保證人人享有基本的醫(yī)療保健服務(wù)，創(chuàng)造了名滿天下的中國(guó)模式。廣大居民，尤其是農(nóng)民無(wú)需支付高額費(fèi)用就能享受到基本衛(wèi)生保健服務(wù)�；拘l(wèi)生保健服務(wù)的廣泛可及性和公平性大大改善了中國(guó)城鄉(xiāng)居民的健康狀況。 然而，進(jìn)入20世紀(jì)80年代以后，過(guò)去成功的模式被人貼上了平均主義和低水平的標(biāo)簽，醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)也悄然從農(nóng)村移向城市、從重預(yù)防移向重醫(yī)療，從低成本移向高科技――高成本。雖然政府口頭上仍強(qiáng)調(diào)預(yù)防第一，但實(shí)際上，城市的醫(yī)療才是第一。醫(yī)院購(gòu)買昂貴的大型醫(yī)療設(shè)備的費(fèi)用比較容易得到政府批準(zhǔn)。在過(guò)去十幾年里，衛(wèi)生系統(tǒng)的大型醫(yī)療儀器設(shè)備更新?lián)Q代很快，醫(yī)療設(shè)備明顯改善。我們縣醫(yī)院的設(shè)備配置水平?jīng)]有大城市醫(yī)院那么高，醫(yī)療儀器也得到較大改善，醫(yī)院提高了對(duì)疑難病征的診斷水平，降低了誤診率。這當(dāng)然是應(yīng)該肯定的。但是，對(duì)高科技的迷信導(dǎo)致大量寶貴的衛(wèi)生資源流向耗資巨大的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，從而減少了用于衛(wèi)生其它方面的資金。事實(shí)上，我國(guó)一些大城市的衛(wèi)生資源占有量己經(jīng)達(dá)到和超過(guò)發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。 與此形成鮮明對(duì)比的是，開(kāi)展疾病預(yù)防、檢測(cè)等所需的經(jīng)費(fèi)總是很緊張。許多時(shí)候不到疾病蔓延就沒(méi)有財(cái)力上的投入。而疫情一過(guò)去，資金的流入馬上也斷了線。產(chǎn)生了財(cái)神跟著瘟神走的現(xiàn)象。之所以會(huì)出現(xiàn)這樣的局面，其基本原因在于，現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生體制完全變成了一種營(yíng)利性產(chǎn)業(yè)。為了追求利潤(rùn)最大化，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都著眼于鼻尖上那點(diǎn)蠅頭小利，全局的得失根本不在其考慮范圍之內(nèi)。由于防疫比治病的收入要低得多，誰(shuí)還愿意把精力花在防疫上呢？ 防疫部門得不到足夠的財(cái)政撥款，便無(wú)法添置新的檢疫設(shè)備。在這種條件下，讓他們控制傳染病和流行病，實(shí)在是勉為其難。由于經(jīng)費(fèi)短缺，為了生存，衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)只好把主要精力放在收費(fèi)和有償服務(wù)上，想方設(shè)法創(chuàng)收，以彌補(bǔ)經(jīng)費(fèi)的缺口。因此，使預(yù)防和控制大規(guī)模疫情的能力得不到相應(yīng)提高。尤其是在農(nóng)村的很多地方，公共衛(wèi)生事業(yè)二十幾年沒(méi)有提高。目前政府對(duì)縣級(jí)預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的撥款只占其支出的三分之一左右，其余部分款項(xiàng)來(lái)自業(yè)務(wù)收入。這次非典危機(jī)中，為什么各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)生怕疫情傳入農(nóng)村？因?yàn)楝F(xiàn)在終于意識(shí)到了忽略衛(wèi)生防疫的危險(xiǎn)性有多大。 由于傳染病、流行病具有很強(qiáng)的外部性，會(huì)影響到患者以外的很多人，世界各國(guó)都是由政府承擔(dān)起防疫的責(zé)任。防疫人員由政府雇用，防疫資金由財(cái)政全額撥付。吃皇糧的防疫系統(tǒng)才會(huì)別無(wú)旁騖。防疫工作有點(diǎn)像國(guó)防。不能因?yàn)椴淮蛘叹头艞墖?guó)防。養(yǎng)兵千日、用兵一時(shí).一旦有了敵情，平時(shí)國(guó)防投入的意義就會(huì)顯現(xiàn)出來(lái)。既使沒(méi)有敵情，也不意味著國(guó)防投入沒(méi)有必要。很可能正是因?yàn)閲?guó)防堅(jiān)實(shí)，敵人才不敢貿(mào)然進(jìn)犯。同樣的道理，日常的防疫工作看起來(lái)要花些錢，但這總比疫情爆發(fā)后不得不投入巨額資金要合算得多。前些年，我們讓軍隊(duì)忍耐，大幅消減軍費(fèi)，結(jié)果不得不允許軍隊(duì)經(jīng)商、打野食，搞得部隊(duì)松松垮垮。教訓(xùn)十分慘痛。這次非典結(jié)結(jié)實(shí)實(shí)給了我們一個(gè)忽視衛(wèi)生防疫的教訓(xùn)。 3，衛(wèi)生保健嚴(yán)重不公平 2000年，世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)會(huì)員國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)分三個(gè)方面進(jìn)行了績(jī)效評(píng)估。在衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性方面，中國(guó)被排列在第188位，即倒數(shù)第四位，僅比巴西、緬甸、塞拉里昂稍強(qiáng)，屬于世界上最不公平的國(guó)家。而一向被我們看作貧富懸殊極大的印度卻排名第43位，居世界前列，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)我國(guó)。這對(duì)一個(gè)自稱社會(huì)主義的國(guó)家來(lái)說(shuō)，實(shí)在是莫大的恥辱。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在很大程度證明世界衛(wèi)生組織的評(píng)估與實(shí)際情況基本上是吻合的。我國(guó)的衛(wèi)生保健不平等主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：地區(qū)差距、城鄉(xiāng)差距和階層差距。地區(qū)差距和階層差距不必贅述。我們要解決的農(nóng)民看病難主要需縮小城鄉(xiāng)差距。 解放以前，中國(guó)農(nóng)村缺醫(yī)少藥，廣大農(nóng)民的健康水平十分低下。新中國(guó)成立以后，人民政府在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的同時(shí)，大力發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，廣泛建立了基層衛(wèi)生組織，改善了農(nóng)村的衛(wèi)生狀況。但是毛主席對(duì)進(jìn)步的幅度并不滿意，他發(fā)表了著名的六二六指示，號(hào)召把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去。此后，醫(yī)療資源重城市輕鄉(xiāng)村的情形得到扭轉(zhuǎn)。同時(shí)大批城市醫(yī)療專業(yè)人員組成巡回醫(yī)療隊(duì)奔赴農(nóng)村，為提高農(nóng)村基層衛(wèi)生組織防治疾病水平、培訓(xùn)赤腳醫(yī)生發(fā)揮了很大的作用。1968年底，毛主席又批示推廣湖北省長(zhǎng)陽(yáng)縣樂(lè)園公社的合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，并很快在全國(guó)掀起了舉辦合作醫(yī)療的高潮。到1980年，全國(guó)農(nóng)村約有90%的生產(chǎn)大隊(duì)（行政村）實(shí)行了合作醫(yī)療，形成了集預(yù)防、醫(yī)療、保健功能于一身的三級(jí)（縣、鄉(xiāng)、村）衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)，除了51萬(wàn)正規(guī)醫(yī)生外，還擁有146萬(wàn)不脫產(chǎn)的生產(chǎn)大隊(duì)赤腳醫(yī)生、236萬(wàn)生產(chǎn)隊(duì)衛(wèi)生員、還有63萬(wàn)多農(nóng)村接生員。中國(guó)農(nóng)村這次衛(wèi)生革命基本上實(shí)現(xiàn)了小病不出村、大病不出鄉(xiāng)的目標(biāo)，被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為以最少投入獲得了最大健康收益的中國(guó)模式。 八十年代財(cái)政實(shí)行分灶吃飯以后，財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支持力度進(jìn)一步被削弱。按照當(dāng)時(shí)分權(quán)的財(cái)政體制，財(cái)政經(jīng)費(fèi)逐級(jí)下放給省、縣、鄉(xiāng)各級(jí)政府自行支配；同時(shí)規(guī)定，衛(wèi)生系統(tǒng)的資金由地方財(cái)政撥付。由于從上到下各級(jí)政府對(duì)領(lǐng)導(dǎo)干部的考核都是看經(jīng)濟(jì)效率方面的業(yè)績(jī)，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生工作從未得到足夠的重視。再加上地方財(cái)政收支捉襟見(jiàn)肘，致使縣鄉(xiāng)兩級(jí)在編造預(yù)算時(shí)，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)往往是能壓縮就壓縮。1994年財(cái)政進(jìn)行分稅制改革后，情況有所改善，但財(cái)政對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的支持力度依然不大。 再看醫(yī)療保險(xiǎn)。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用的四分之一左右。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度同樣存在著嚴(yán)重的城鄉(xiāng)不公。以前，城鎮(zhèn)從業(yè)人員享受公費(fèi)醫(yī)療或勞保醫(yī)療；現(xiàn)在，他們不同程度受到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的呵護(hù)。2000年，企業(yè)職工醫(yī)療保障費(fèi)約為600億元左右，行政和事業(yè)單位職工醫(yī)療保障費(fèi)也在600億元左右，兩者相加總共為1168億元。但是，這么大一筆錢所保障的只有大約7000萬(wàn)城鎮(zhèn)居民，平均每人1670元。還不到全國(guó)13億人口6%.然而，絕大部分農(nóng)村居民沒(méi)有任何社會(huì)醫(yī)療保障，衛(wèi)生保健完全靠自費(fèi)。 上面提到，我國(guó)農(nóng)村曾實(shí)行過(guò)廣受國(guó)際贊譽(yù)的合作醫(yī)療制度。但是，實(shí)行聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制以后，家庭成為農(nóng)村的基本生產(chǎn)單位。同時(shí)，政府對(duì)合作醫(yī)療又采取了放任自流的態(tài)度。失去了政策的支持，集體經(jīng)濟(jì)的衰落又瓦解了其賴以生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，農(nóng)村合作醫(yī)療因而迅速崩潰。 九十年代初，中國(guó)政府向世界衛(wèi)生組織承諾，到2000年中國(guó)將全面改善農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健工作。為此，政府提出了恢復(fù)與重建合作醫(yī)療制度的任務(wù)，但這個(gè)號(hào)召?zèng)]有得到廣大農(nóng)民的響應(yīng)，各地的合作醫(yī)療試點(diǎn)大部分都以失敗而告終。其主要原因是政府無(wú)意承擔(dān)農(nóng)民醫(yī)療保障的責(zé)任，反倒堅(jiān)持籌資以個(gè)人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持。.實(shí)際上，相當(dāng)多的縣鄉(xiāng)兩級(jí)財(cái)政是吃飯財(cái)政，難以支持農(nóng)民醫(yī)療保障；鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)脆弱，無(wú)力扶持農(nóng)民醫(yī)療保障；結(jié)果擔(dān)子最后還是壓在農(nóng)民自己肩上。所以，雖然經(jīng)過(guò)十來(lái)年的努力，農(nóng)村合作醫(yī)療制度并沒(méi)有像預(yù)期的那樣得到恢復(fù)，其覆蓋率在農(nóng)村始終低于10%的水準(zhǔn)。90%的農(nóng)村居民沒(méi)有任何社會(huì)醫(yī)療保障，成為毫無(wú)保障的自費(fèi)醫(yī)療群體。前衛(wèi)生部長(zhǎng)張文康承認(rèn)，既使這小得可憐的覆蓋面也還不鞏固，往往是春辦秋黃，一進(jìn)、二送、三垮臺(tái)、四重來(lái). 2001年，城鎮(zhèn)居民的可支配收入是農(nóng)村居民純收入的2.9倍，還可以享受由國(guó)家補(bǔ)貼的醫(yī)療保障；農(nóng)民收入低得多，卻必須承擔(dān)醫(yī)療保健的所有費(fèi)用。中國(guó)衛(wèi)生保障制度如此不公平，實(shí)在令人觸目驚心。 目前，全國(guó)大部分村衛(wèi)生室已變成了個(gè)體醫(yī)療點(diǎn)�，F(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量只有1975年的三分之二。除了衛(wèi)生人員相對(duì)數(shù)量減少外，他們的素質(zhì)也令人擔(dān)心。村級(jí)衛(wèi)生人員中相當(dāng)多的人只在30
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