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健康狀況確認(rèn)書
健康狀況確認(rèn)書編號(hào)：
致 xxxxxx有限公司：
本人 ,身份證號(hào)碼： ,住所地為**省 .本人應(yīng)聘貴公司 （崗位）。為順利完成工作，現(xiàn)就本人的身體健康狀況作出以下確認(rèn)或承諾：
一、貴公司在與本人訂立合同之前，已經(jīng)就該工作崗位等崗位職責(zé)、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、意外保險(xiǎn)等情況進(jìn)行了詳細(xì)的說明和充分的告知。
二、本人確認(rèn)：本人的身體健康狀態(tài)適合該工作崗位要求，并能夠順利完成職責(zé)內(nèi)的各項(xiàng)工作。
三、目前，本人的身體健康狀況詳情如下：（填寫提示：請(qǐng)?jiān)谙铝羞x項(xiàng)中，選出已有的病情并在后面的橫線上記錄病情的詳細(xì)名稱，如果有下述選項(xiàng)中不包含的病情，請(qǐng)?jiān)跈M線上記錄在180天內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診并治療的急性、慢性病名稱）
1、心腦血管疾病 2、呼吸系統(tǒng)疾病
3、消化系統(tǒng)疾病 4、糖尿病
5、其它疾病
四、貴公司已向本人說明該工作崗位的基本身體健康狀況要求，本人確認(rèn)，本人 □無上述疾病□雖有上述疾病的既往病史但目前病情穩(wěn)定 ,完全能夠勝任該工作；本人承諾，本人自行承擔(dān)工作期間因自身健康原因（各類疾�。⿲�(dǎo)致的意外情況所產(chǎn)生的法律責(zé)任。
五、本確認(rèn)書是本人所作出的真實(shí)的意思表示，具有法律效力。
確認(rèn)人 （簽字）：
20 年 月 日
直系親屬承諾書
編號(hào)：
致xxxxxxxx有限公司：
入職貴公司 （崗位），此人系本人的 .其已經(jīng)簽認(rèn)《健康狀況確認(rèn)書》（編號(hào)： ）。本人就其身體狀況等相關(guān)事宜確認(rèn)并承諾如下：
一、本人對(duì)其簽認(rèn)的《健康狀況確認(rèn)書》不持異議。并證明其所陳述的個(gè)人身體健康狀況及其作出的承諾真實(shí)、有效、恰當(dāng)。
二、如其在工作期間因自身健康原因造成的意外，本人愿承擔(dān)由此發(fā)生的全部費(fèi)用。并保證，本人及其他近親屬不會(huì)就此要求貴公司承擔(dān)任何責(zé)任。
三、本人基本情況：
姓名： 入職者的關(guān)系：
本人身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
聯(lián)系地址：
本人住所：
承諾人：
年 月 日
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