工傷申請(qǐng)書(shū)范文15篇
在現(xiàn)在的社會(huì)生活中我們會(huì)經(jīng)常使用申請(qǐng)書(shū)，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書(shū)的時(shí)候要切忌長(zhǎng)篇大論。我們?cè)撛趺磳懮暾?qǐng)書(shū)呢？下面是小編幫大家整理的工傷申請(qǐng)書(shū)范文，僅供參考，歡迎大家閱讀。
工傷申請(qǐng)書(shū)范文1
申請(qǐng)人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)電話：********郵編：1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的'款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王***
***年**月**日
工傷申請(qǐng)書(shū)范文2
申請(qǐng)人：XXX有限公司，住所：XXX。聯(lián)系人：XXX,聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)-xxxxxxx。
被申請(qǐng)人(受傷害職工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號(hào)碼：XXX，是XX有限公司XX車間XX崗位操作工，聯(lián)系電話XXX。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人XXX是XXX有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
XXX
20xx年x月x日
工傷申請(qǐng)書(shū)范文3
申請(qǐng)人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136。51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的.拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366。81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136。51元。
此致
申請(qǐng)人：
20xx年12月25日
工傷申請(qǐng)書(shū)范文4
單位名稱(蓋章)：認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會(huì)個(gè)人社會(huì)�？ㄌ�(hào)：
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間：x年x月x日x時(shí)分
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述)：特別提醒：
《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
2、用人單位未在上述規(guī)定的`30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。
x縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：x
xx年x月x日
工傷申請(qǐng)書(shū)范文5
尊敬的.金寨鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，男，漢族，出生于1953年5月，家住郭家灣村一組，20xx年元月至20xx年9月在原金寨鄉(xiāng)政府廣播站工作，20xx年因公受傷，現(xiàn)就當(dāng)時(shí)具體情況做以說(shuō)明：
1970年元月由于鄉(xiāng)政府廣播站缺人，無(wú)法開(kāi)展工作，同月我被召入。20xx年3月鄉(xiāng)政府決定整理小金河口至原洪慶村廣播主干線，在一次上桿架線時(shí)，電桿突然折斷，我從電桿上摔倒在地，昏迷不醒持續(xù)一個(gè)多月，當(dāng)時(shí)兩根肋骨骨折，頭部嚴(yán)重受傷，在神河衛(wèi)生院住一個(gè)多月清醒后，轉(zhuǎn)到原張河衛(wèi)生院治骨傷，七個(gè)月后稍有好轉(zhuǎn)，就帶病走向工作崗位，也因此次受傷無(wú)法正常工作于20xx年9月回家。
回家后經(jīng)常體弱多病，干不了重活，這么多年來(lái)共產(chǎn)黨的政策越來(lái)越好，但從來(lái)沒(méi)有向我傾向過(guò)，連低保都沒(méi)有享受過(guò)�，F(xiàn)年齡以大，家庭經(jīng)濟(jì)無(wú)保，特向政府部門申請(qǐng)給予政策優(yōu)惠，在此我請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)幫我解決現(xiàn)在的困難。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xxx
20xx年2月25日
工傷申請(qǐng)書(shū)范文6
申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。被申請(qǐng)人：xx公司，xxxxxxx。法定代表人：xxx，職務(wù)：xxxx請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：x
xx年x月x日
工傷申請(qǐng)書(shū)范文7
申請(qǐng)人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)-66666666。
被申請(qǐng)人(受傷害職工)：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號(hào)碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日
工傷申請(qǐng)書(shū)范文8
申請(qǐng)人：
x—x，男，漢族，19x年1月10日出生，住安徽省宣城市x區(qū)x—x，聯(lián)系電話：x—xx—x
x—x，女，漢族，19x年10月25日，住安徽省宣城市x區(qū)x辦事處x號(hào)，聯(lián)系電話x—x
x訴申請(qǐng)人x—x提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理，由于被申請(qǐng)人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市x醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)治療。且經(jīng)過(guò)宣城市x醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定，所受傷害已經(jīng)得到修復(fù)，人民醫(yī)院建議保守治療為宜。申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人在無(wú)轉(zhuǎn)院治療的'情況下，擅自到南京動(dòng)手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化，并因手術(shù)致其韌帶損傷，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人所受傷害不構(gòu)成傷殘，而安徽x司法鑒定所做出的十級(jí)傷殘鑒定是基于手術(shù)后的傷殘情況所作出的，不客觀、不科學(xué)。為查明案件實(shí)際情況，特懇請(qǐng)貴院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定。
2月17日
工傷申請(qǐng)書(shū)范文9
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是xxxx用工單位的員工，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxx。于xxxx年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：x
xx年x月x日
工傷申請(qǐng)書(shū)范文10
申請(qǐng)人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。被申請(qǐng)單位：xx公司，xxxxxxx法定代表人：xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話：xxxxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xxxx年x月x日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
xx市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人（簽字）：xx
工傷申請(qǐng)書(shū)范文11
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)。7月武漢冶金建筑�？茖W(xué)校（現(xiàn)武漢科技大學(xué)）環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)》。4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬(wàn)元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的'恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形；gb/t 16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d）四級(jí)1）中度智能損傷，2）精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）（七），本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
此致
xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：xx
xxxx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書(shū)范文12
申請(qǐng)人：
xx-x，男，漢族，19xx年1月10日出生，住安徽省宣城市xx區(qū)xx-xx，聯(lián)系電話：xx-xxx-x
xx-x，女，漢族，19xx年10月25日，住安徽省宣城市xx區(qū)xx辦事處xx號(hào)，聯(lián)系電話xx-xx
xx訴申請(qǐng)人xx-x提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理，由于被申請(qǐng)人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市xx醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)治療。且經(jīng)過(guò)宣城市xx醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定，所受傷害已經(jīng)得到修復(fù),人民醫(yī)院建議保守治療為宜。申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人在無(wú)轉(zhuǎn)院治療的情況下，擅自到南京動(dòng)手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化，并因手術(shù)致其韌帶損傷，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人所受傷害不構(gòu)成傷殘，而安徽xx司法鑒定所做出的十級(jí)傷殘鑒定是基于手術(shù)后的`傷殘情況所作出的，不客觀、不科學(xué)。為查明案件實(shí)際情況，特懇請(qǐng)貴院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定。
2月17日
工傷申請(qǐng)書(shū)范文13
申請(qǐng)人：x，女，xx年x月x日出生，x族，x省x縣x
鎮(zhèn)x村x組人，住x市x區(qū)x街，身份證號(hào)碼：xxxx，聯(lián)系電話：xxxxx。
被申請(qǐng)人：廣州市番禺區(qū)xxx飲食店，廣州市番禺區(qū)xxxx
法定代表人：xx，聯(lián)系電話：xxxxx。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在x年x月x日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)xxx飲食店職工，于xx年x月x
日被招入該飲食店，擔(dān)任xx。xx年xx月x日下午約x點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人x受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在xxx醫(yī)院治療，診斷為xx，后轉(zhuǎn)入xxx醫(yī)院治療，仍診斷為xxxx。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
工傷申請(qǐng)書(shū)范文14
申請(qǐng)人：XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人XX醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)XX、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；XX、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的.全部責(zé)任。申請(qǐng)人XX受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償XX醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：**
二0XX年二月二十日
工傷申請(qǐng)書(shū)范文15
單位名稱（蓋章）：認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會(huì)個(gè)人社會(huì)�？ㄌ�(hào)：工傷人員姓名：
事故發(fā)生（或職業(yè)病確診）時(shí)間：xx年x月x日時(shí)分事故發(fā)生經(jīng)過(guò)（簡(jiǎn)述）：特別提醒：《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)（書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表）。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
2、用人單位未在上述規(guī)定的.30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年（以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn)），逾期不予受理。
此致
x縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：x
xx年x月x日
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