循證醫(yī)學與體外循環(huán)

[關鍵詞] 循證醫(yī)學 體外循環(huán)

健康網(wǎng)訊:

    高紹英（中南大學湘雅二醫(yī)院胸外科，湖南 長沙 410011）







          隨著臨床醫(yī)學、醫(yī)學統(tǒng)計學、臨床流行病學、計算機互聯(lián)網(wǎng)等學科和技



術的迅速發(fā)展，在國內(nèi)外興起了一門新的學科 — 循證醫(yī)學（Evidence-Based Me



dicine，EBM）。循證醫(yī)學是指遵循證據(jù)的醫(yī)學，提倡在個人經(jīng)驗、患者的需求和



已存在的客觀科學依據(jù)基礎上作出醫(yī)療決策，倡導根據(jù)個人臨床經(jīng)驗和研究依據(jù)處



理病人［1］。是負責、明確、明智地利用現(xiàn)有的最好證據(jù)來決定不同患者的診治



措施［2］。其核心思想是醫(yī)療決策（即病人的處理，治療指南和醫(yī)療決策的制定



等）應在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎上作出，同時也重視結合個人的臨床經(jīng)驗



。按EBM的定義，臨床實踐應有科學依據(jù)，強調(diào)按證據(jù)辦事。循證醫(yī)學中的證據(jù)主



要指臨床人體研究的證據(jù)，按質量和可靠程度可分為五級（可靠性依次降低）。一



級：所有隨機對照試驗（randomized controlled trials,RCT）的系統(tǒng)評價/Meta



分析。二級：單個的樣本量足夠的RCT結果。三級：設有對照組但未用隨機方法分



組。四級：無對照的病例觀察。五級：專家意見。在治療方面，國際公認大樣本R



CT和RCT的系統(tǒng)評價（systematic review SR，或Meta 分析）結果是證明某種療法



的有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標準）。但在沒有這些金標準的情況下其他非



隨機對照試驗的臨床研究及其SR也可作為參考依據(jù)但可靠性降低。SR是按照特定的



病種和療法，全面收集所有相關、可靠的RCT并進行科學的Meta分析從而得出綜合



可靠的結論，即這種療法究竟有效、無效或還需進一步研究。目前發(fā)達國家已將S



R和RCT作為制訂治療指南的主要依據(jù)。經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學的轉變是21世紀臨床醫(yī)



學發(fā)展的必然趨勢，將循證醫(yī)學中的理論和方法用于體外循環(huán)（CPB）中，能使CP



B的實施更科學、更安全、更客觀。







    按照循證醫(yī)學的基本精神，為了保障臨床醫(yī)療決策的科學性，要求醫(yī)生將臨床



經(jīng)驗和科學依據(jù)結合起來，通過以下5個不同的步驟得以實現(xiàn)：⑴ 針對具體病人提



出臨床問題，在CPB中就是CPB實施方案的選擇；⑵ 根據(jù)以上的臨床問題與專業(yè)，



不斷學習新知識，然后有效地檢索、搜尋回答有關問題和最可靠的證據(jù)，如通過C



ochrane國家圖書館（目前全世界共有13個國家15個中心5000多人參加Cochrane協(xié)



作網(wǎng)，成立了40 多個綜述組，開展了200多項系統(tǒng)綜述。發(fā)表了心血管疾病、腫瘤



等方面的系統(tǒng)綜述，指導了臨床和預防決策實踐。通過電子郵件、光盤、軟盤、因



特網(wǎng)發(fā)表Cochane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫資料—Cocherane Libray［3］）、MEDILINE等進



行檢索；⑶ 批判地評估新研究成果，對所獲得的證據(jù)進行真實性和臨床實用性的



嚴格評價；⑷ 將真實可靠的研究結果用于指導具體病人的處理；⑸對應用的效果



進行再評價［4］。







    今天的CPB，以傳統(tǒng)經(jīng)驗為主，高年資傳低年資，根據(jù)以往的個人經(jīng)驗再加上



教科書和醫(yī)學期刊上零散的研究報告為依據(jù)來處理病人。其結果是一些真正有效的



方法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用，如：改良超濾，洗血球機的應用，溫



血灌注等。一些實踐無效甚至有害的方法因理論上推斷可能有效而長期廣泛使用，



如CPB中某些常規(guī)藥物的使用。循證醫(yī)學實踐即重視個人臨床經(jīng)驗又強調(diào)采用現(xiàn)有



的最好的臨床證據(jù)，兩者缺一不可。而這種研究的依據(jù)主要強調(diào)臨床研究證據(jù)，循



證醫(yī)學的醫(yī)學模式對CPB方案的選擇和實施將產(chǎn)生極大的影響，它可以促進CPB設計



科學化，促進CPB的發(fā)展，提高CPB從業(yè)人員的業(yè)務素質，緊跟科學發(fā)展水平，促進



CPB的研究，以解決不斷出現(xiàn)的臨床難題。我們要積極參與到從經(jīng)驗醫(yī)學逐漸向循



證醫(yī)學轉變的變革中去。







    雖然循證醫(yī)學的觀念和方法并不是今天才提出來，但是醫(yī)學界卻并沒有給予應



有的重視，灌注師也很少注意臨床證據(jù)，在工作中，還很難擺脫那種以經(jīng)驗和推論



為依據(jù)的模式。循證醫(yī)學主張某一行為的正確與否，應該用其結果來衡量，在CPB



中，應注意停機后的效果，病人手術后恢復好，恢復快，CPB對機體的副作用小、



破壞少，才是有效的最佳的CPB方法。







    循證醫(yī)學的實施并不是對以往的經(jīng)驗醫(yī)學模式的全盤否定，它作為一種新的方



法與標準決不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的基礎訓練與學習。如果忽視個人的臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗



，臨床實踐將有被外在證據(jù)左右的危險，因為再好的證據(jù)也不一定適合或適用于某



一具體病人，應該對研究對象研究方案、研究結果進行辨證的分析和評價。結合具



體病例采用有效合理實用和經(jīng)濟可承受的證據(jù)。如果沒有適時使用當前最好的研究



證據(jù)，臨床實踐就將有陳舊過時、弊大于利乃至危及病人的風險。循證醫(yī)學并非要



替代臨床醫(yī)生的技能和經(jīng)驗，而是以此為基礎，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗與當前最好的證



據(jù)相結合，促進其發(fā)展和更加完善。因此，我們應該辨證地對待循證醫(yī)學［5］。







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［5］劉愛忠, 孫振球. 應該辨證地對待循證醫(yī)學. 醫(yī)學與哲學  2003, 24(6): 2



7-28.







        來源：體外循環(huán)雜志        

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