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病例討論記錄格式

時(shí)間：2024-09-16 17:40:12 思穎實(shí)用文體我要投稿

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關(guān)于病例討論記錄格式

　　應(yīng)用文是人類在長期的社會實(shí)踐活動中形成的，在處理公私事務(wù)時(shí)經(jīng)常使用的實(shí)用性文體，是保證人們?nèi)粘Ｉ詈凸ぷ髡＿\(yùn)轉(zhuǎn)的重要工具，是人際交往中必不可少的重要文體。以下是小編整理的關(guān)于病例討論記錄格式，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　病例討論記錄

　�。ㄒ唬⿲εR床上病清危重或診斷、治療有困難的病人應(yīng)組織病例討論。

　　（二）騙例討論應(yīng)另開專頁書寫，標(biāo)題居中。

　�。ㄈ┠X例討論記錄內(nèi)容：

　　1、病例討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員（姓名及職務(wù)）及主持人。

　　2、經(jīng)治醫(yī)師對病清的介紹。

　　3、參加討論醫(yī)師發(fā)表的意見。

　　4主持人所作的總結(jié)

　　（四）病例討論示

　　病例討論

　　時(shí)間：20xx年x月25日，上午9時(shí)。

　　地點(diǎn)：保健科辦公室。

　　參加人員：保健科張xx主任、消化科林xx主任、普外科劉xx主任、放射科馬xx副主任、保健科王xx醫(yī)師、肖某醫(yī)師。

　　主持人：張xx主任。

　　王xx醫(yī)師：報(bào)告病例如下（可省略不記）。患者王xx，男，63歲，師職離休干部。因間歇性左上腹疼痛進(jìn)行性加重2 月余，劇痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查體：體溫38℃，血壓150/75mmHg，左上腹壓痛向背部放射，無反跳痛。按急性胰腺炎給予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等對癥治療，腹痛曾有所減輕。10月27日下午腹痛加重，繼續(xù)按胰腺炎治療1月余，腹痛日漸加重，并出現(xiàn)慢勝消耗性病容和阻塞勝黃疽。曾作內(nèi)鏡、CT、B超檢查，除發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張外，無其他陽性發(fā)現(xiàn)。

　　張xx主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治療1月余無效，病情呈進(jìn)行性加重，目前出現(xiàn)黃疽、惡病質(zhì)，治療效果不佳，特請各位主任一起討論診斷和治療問題。

　　馬xx副主任：從CT掃描片看，1998年即有膽囊結(jié)石，膽囊不大；今年n月7日CT掃描見膽囊結(jié)石仍在，胰腺水腫，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，結(jié)石較前減少，胰腺縮小，無明顯包塊。有無腹部腫瘤，從CT片上看無法斷定。

　　林xx主任：雖然目前各種檢查結(jié)果無法證實(shí)腫瘤的存在，但從臨床特點(diǎn)分析，有膽囊結(jié)石史3年多，從無癥狀發(fā)作，而此次發(fā)作是先出現(xiàn)上腹痛，繼而進(jìn)行性加重并向腰背部放射，夜間較白天重，而后又出現(xiàn)阻塞性黃疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或結(jié)石梗阻勝黃疽難以解釋，應(yīng)考慮腫瘤的問題，但胰腺炎與腫瘤有時(shí)也很難鑒別。選擇性腹腔動脈造影及ERCP檢查有診斷價(jià)值，但最好是手術(shù)探查，從根本上解決診斷和治療問題。

　　劉xx主任：按急勝胰腺炎治療病清無好轉(zhuǎn)，且逐漸加重、出現(xiàn)阻塞勝黃疽，各種檢查未能明確診斷，是手術(shù)探查的適應(yīng)證。病人的身體條件能耐受手術(shù)，應(yīng)盡早實(shí)施。手術(shù)目的：

　�、偕畈�，主要是明確診斷，能否達(dá)到治療目的要看病隋是否允許。如腫瘤尚未廣泛擴(kuò)散，可手術(shù)切除，或姑息手術(shù)，以維持正常的生理功能；如]泛轉(zhuǎn)移擴(kuò)散則無法手術(shù)治療；

　�、谛心懙擂D(zhuǎn)流術(shù)，以解除梗阻，緩解癥狀，但不一定能根治；

　�、廴鐬槟懡Y(jié)石或胰腺炎所致，可從根本上解決問題。

　　張xx主任：各位主任發(fā)表的意見，可歸納為：用急性胰腺炎、膽石癥解釋臨床癥狀有困難，存在腫瘤的可能勝較大。但目前所有的檢查結(jié)果都難以診斷，有必要手術(shù)探查。首先可明確診斷，條件允許可行姑息手術(shù)或根治手術(shù)。目前患者的身體狀況尚能耐受手術(shù)，應(yīng)積極采取措施，力爭早日手術(shù)，盡可能挽救病人生命。經(jīng)與患者家屬商量同意后即可轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

　　門診病例討論記錄范文

　　(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。

　　(二)、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

　　(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。

　　(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

　　(五)、各種檢查申請單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。

　　(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。

　　(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。

　　(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。

　　(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

　　(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

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