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患者知情同意書
患者知情同意書（一）
患者姓名： 性別： 年齡： 病房： 床號： 住院號：
疾病診斷： 穿刺部位：
穿刺置管原因及目的：
患者因病情治療的需要，擬行經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（ PICC ），置管前需病人及家屬了解行置入導(dǎo)管的適應(yīng)癥、優(yōu)點(diǎn)及穿刺中、穿刺后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況。
一、優(yōu)點(diǎn)：
1、病人活動方便，可保證其基本正常的日常生活，活動自如，利于提高病人的生活質(zhì)量。
2、保護(hù)病人外周靜脈，可減少因反復(fù)靜脈穿刺輸液帶來的痛苦。
3、創(chuàng)傷小、感染機(jī)會少，可長期保留在血管內(nèi)。
4、可避免刺激性藥物對外周靜脈的損傷；減少靜脈炎和滲漏性組織損傷的發(fā)生。
5、是重要輸液途徑之一。
二、并發(fā)癥：
1、少數(shù)病人因個(gè)體差異，血管變異，可能出現(xiàn)穿刺失�。ㄈ绱┐淌�，將收取導(dǎo)管材料費(fèi)，免一切操作費(fèi)）。
2、少數(shù)病人可發(fā)生導(dǎo)管易位、脫落、斷裂、堵塞、血栓栓塞。
3、少數(shù)病人可發(fā)生局部不適、皮疹、出血、血腫。
4、誤傷動脈、神經(jīng)。
5、機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、血栓性靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染。
6、其他難以預(yù)料的意外情況。
患者知情選擇：
我的醫(yī)生、護(hù)士已經(jīng)告知我“ PICC ”穿刺可能造成的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，可選擇的靜脈穿刺種類及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)并且解答了我關(guān)于此次穿刺的相關(guān)問題，經(jīng)慎重考慮，自愿選擇行 PICC 穿刺。
我同意在治療期間醫(yī)生或護(hù)士可以根據(jù)我血管條件對預(yù)定方案做出調(diào)整。
我并未得到穿刺百分之百成功的許諾。
負(fù)責(zé)醫(yī)師（簽名）： 年 月 日
患者或家屬（受托人）簽字： 年 月 日
與患者關(guān)系：
家屬通訊地址： 聯(lián)系電話：
患者知情同意書（二）
患者 性別 年齡 身份證號碼 科室 床號
住院日期 病案號 臨床診斷：
擬行介入檢查（手術(shù)）術(shù)名稱 本病例嚴(yán)重情況或特殊問題
麻醉方式 檢查（手術(shù)）醫(yī)師
根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述介入檢查（手術(shù)）治療（以下稱操作）。該操作是一種有效的檢查或治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于此項(xiàng)操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向您保證該操作效果。
因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如下，包括但不限于：
1、出血：穿刺傷口局部血腫、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及腦出血等。
2、過敏性反應(yīng)：術(shù)中所用藥物可能造成皮膚過敏、呼吸困難、過敏性休克、溶血反應(yīng)等。
3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。
4、栓塞：全身各臟器（心、腦、肺、腎及四肢）血管的栓塞、再栓塞及導(dǎo)管斷入體內(nèi)等并發(fā)癥。
5、相關(guān)臟器介入治療引起的并發(fā)癥：如肝臟介入治療引起消化道出血、黃疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝腎功能衰竭；肺部疾病介入治療引起脊髓損害、咯血、氣胸、胸水等。
6、化療藥物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、臟器功能損害等。
7、以上原因引起操作不能進(jìn)行，甚至導(dǎo)致死亡。
8、其他：
我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師護(hù)士的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定接受此介入檢查（手術(shù)）。
我明白在術(shù)中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其他附加操作或變更診療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。
我明白在檢查（手術(shù)）開始之前，我可以隨時(shí)簽署《拒絕醫(yī)療同意書》，以取消本手術(shù)同意書的決定。
患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人/簽名 日期：年月日時(shí)分
（需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件）
主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名 日期：年月日時(shí)分
科主任（上級醫(yī)師）簽名 日期：年月日時(shí)分
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