論醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定

【內(nèi)容提要】醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任的核心所在。認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)時(shí)，應(yīng)依據(jù)“醫(yī)療水準(zhǔn)”，并結(jié)合對(duì)其過(guò)錯(cuò)有影響的其他因素，從而確定醫(yī)方的醫(yī)療行為是否合乎醫(yī)療水準(zhǔn)，即是否有過(guò)錯(cuò)。文章還對(duì)患者承諾對(duì)醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的影響，尤其是患者承諾的構(gòu)成條件進(jìn)行了分析。
【摘  要  題】法學(xué)與實(shí)踐
【關(guān)  鍵  詞】醫(yī)療責(zé)任/醫(yī)療過(guò)錯(cuò)/醫(yī)療水準(zhǔn)
　　長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療責(zé)任的認(rèn)定一直是我國(guó)民法學(xué)界討論的焦點(diǎn)，而醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的存在與否又是認(rèn)定醫(yī)療責(zé)任的關(guān)鍵。本文擬對(duì)認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的判斷標(biāo)準(zhǔn)、參考因素以及患者承諾對(duì)認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的影響等相關(guān)問(wèn)題展開(kāi)討論，以求拋磚引玉。
　　一、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的判斷標(biāo)準(zhǔn)——醫(yī)療水準(zhǔn)
　　醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，屬于過(guò)錯(cuò)的一種。對(duì)過(guò)錯(cuò)的判斷，在學(xué)理上有新舊過(guò)失理論之區(qū)分。所謂舊過(guò)失理論，乃是將過(guò)失與故意相提并論，認(rèn)為過(guò)失與故意同屬應(yīng)加責(zé)罰的行為人的主觀惡意。故意為積極的惡意，過(guò)失為消極的惡意。若行為與結(jié)果間有相當(dāng)因果關(guān)系，而行為人對(duì)于結(jié)果的發(fā)生，有預(yù)見(jiàn)的可能，并應(yīng)預(yù)見(jiàn)而未預(yù)見(jiàn)或者說(shuō)應(yīng)注意而未注意的，即應(yīng)負(fù)過(guò)失責(zé)任。新過(guò)失理論，則認(rèn)為過(guò)失不僅指應(yīng)加責(zé)罰的心理狀態(tài)，還應(yīng)就行為的客觀狀態(tài)是否適當(dāng)加以斟酌判斷。即除行為與結(jié)果之因果關(guān)系及預(yù)見(jiàn)可能性之外，尚須就行為在客觀上有無(wú)過(guò)錯(cuò)，加以審認(rèn)。具體醫(yī)療過(guò)錯(cuò)而言，判斷醫(yī)方有無(wú)過(guò)錯(cuò)，應(yīng)就醫(yī)方是否已盡客觀上的注意義務(wù)為標(biāo)準(zhǔn)，亦即應(yīng)就是否采取避免結(jié)果發(fā)生的適當(dāng)措施而判斷。[1]基于新過(guò)失理論的合理性，該理論得到了廣泛的確認(rèn)。這就要求在討論醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定時(shí)，首先要對(duì)醫(yī)療行為所存在的特殊判斷標(biāo)準(zhǔn)予以準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)。
　　這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就是“醫(yī)療水準(zhǔn)”。即，醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)，其學(xué)識(shí)、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度均應(yīng)符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)師于同一情況下所應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)。日本有判決認(rèn)為，醫(yī)療水準(zhǔn)是一種已具備專家相應(yīng)能力的醫(yī)師，盡其鉆研義務(wù)、轉(zhuǎn)診義務(wù)、說(shuō)明、勸告義務(wù)的一個(gè)前提標(biāo)準(zhǔn)。(注：參照日本最高裁判所昭和六十三年(1985)一月十九日，早產(chǎn)兒網(wǎng)膜癥判決，法官伊藤正之判決意見(jiàn)。轉(zhuǎn)引自朱柏松：《適用消保法論斷醫(yī)師之責(zé)任》，載《臺(tái)大法學(xué)論叢》第27卷第4期。)以“醫(yī)療水準(zhǔn)”作為判斷醫(yī)療糾紛中醫(yī)師或醫(yī)院過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)，已是日本學(xué)說(shuō)及審判實(shí)務(wù)上的共同見(jiàn)解。東京高等裁判所1988年3月11日曾有判決論及：“依《日本醫(yī)師法》第1條之規(guī)定，醫(yī)師由于其職司醫(yī)療及保健指導(dǎo)，對(duì)于公共衛(wèi)生之促進(jìn)寄予作用，從而達(dá)到確保國(guó)民健康生活之目的。因此，當(dāng)其在診察、指令之時(shí)，自應(yīng)被要求參照其業(yè)務(wù)性質(zhì)，履行基于防止危險(xiǎn)上，以實(shí)驗(yàn)為必要之最完善之注意義務(wù)。而注意義務(wù)之基準(zhǔn)即為診療時(shí)所謂臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐上之‘醫(yī)療水準(zhǔn)’，亦即，醫(yī)師應(yīng)本著該水準(zhǔn)，履行其最完善之義務(wù)。因此，醫(yī)師在從事治療時(shí)，怠于履行依該水準(zhǔn)所應(yīng)盡之注意義務(wù)，從而致他人身體或健康于損害者，即應(yīng)被認(rèn)定為有過(guò)失，自應(yīng)依民法第709條之規(guī)定(注：《日本民法典》第709條規(guī)定，“因故意或過(guò)失侵害他人權(quán)利時(shí)，負(fù)因此而產(chǎn)生損害的賠償責(zé)任�！币�(jiàn)王書(shū)江譯《日本民法典》，北京：中國(guó)人民公安大學(xué)出版社，1999年版，第123頁(yè)。)，對(duì)于被害人所受之損害負(fù)賠償責(zé)任�！�(注：東京高等裁判所1988年3月11日早產(chǎn)兒網(wǎng)膜癥事件判決。Chloroquine  Retinopathy為有效的抗生藥，二次大戰(zhàn)中為美國(guó)、德國(guó)分別研究成功。由于其具有有效的抗菌消炎作用，故用于治療慢性關(guān)節(jié)炎、紅斑性狼瘡等，特別是在治療肝膿傷時(shí)亦有相當(dāng)?shù)寞熜АＦ淠芎芸鞛槟c道所吸收，且55%與血漿成分結(jié)合，故對(duì)視覺(jué)具有副作用，長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致網(wǎng)膜癥。該事件乃是一孕婦在懷孕期間服用了該藥，醫(yī)師確為告知該藥可能對(duì)胎兒產(chǎn)生的副作用，故而嬰兒一出生就被診斷為患有網(wǎng)膜癥。據(jù)此而發(fā)生醫(yī)療糾紛。因早產(chǎn)兒網(wǎng)膜癥而引起的訴訟在日本已有多起，醫(yī)方敗訴的占近80%。)
　　在依據(jù)醫(yī)療水準(zhǔn)判斷醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)時(shí)，必須注意區(qū)分醫(yī)療水準(zhǔn)與醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)，也稱學(xué)問(wèn)水準(zhǔn)，就是“在將來(lái)應(yīng)予一般化之目標(biāo)下，現(xiàn)在不斷出現(xiàn)的基本研究水準(zhǔn)。”[2]相比之下，醫(yī)療水準(zhǔn)可謂“實(shí)踐水準(zhǔn)”，是“現(xiàn)在業(yè)已一般化、普遍化，在醫(yī)療上現(xiàn)在加以實(shí)施的目標(biāo)。”(注：醫(yī)療水準(zhǔn)理論最早為松倉(cāng)豐治先生所提出，但由于其在早產(chǎn)兒網(wǎng)膜癥訴訟案件中所用甚多，該學(xué)說(shuō)不斷地被加以引用，目前在日本已成為通說(shuō)。在本文內(nèi)對(duì)其加以介紹和分析，以求對(duì)我國(guó)的法律實(shí)踐能有所借鑒和啟發(fā)。)由醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)到醫(yī)療水準(zhǔn)的過(guò)程，須經(jīng)由三個(gè)階段。第一為經(jīng)驗(yàn)階段。即針對(duì)某一特定疾病之治療方法，醫(yī)師將其實(shí)際治療的情況、進(jìn)程，具體地予以把握、思索，并加以驗(yàn)證，最后將其心得及結(jié)論在學(xué)術(shù)雜志上予以發(fā)表，以尋求共鳴。該階段只是關(guān)心該問(wèn)題的醫(yī)師或醫(yī)學(xué)研究人員個(gè)人的治療經(jīng)驗(yàn)，并未經(jīng)其他醫(yī)學(xué)工作者的質(zhì)疑、追試，未受有他人的客觀評(píng)價(jià)，自然不能作為判斷臨床醫(yī)生過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)。(注：饗庭忠男：《醫(yī)療事故之焦點(diǎn)》、《醫(yī)療水準(zhǔn)及說(shuō)明義務(wù)》，轉(zhuǎn)引自朱柏松：《適用消保法論斷醫(yī)生之責(zé)任》，載《臺(tái)大法學(xué)論叢》第27卷第4期。)第二階段為客觀化階段。個(gè)人的治療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)由其不斷的在學(xué)術(shù)雜志上發(fā)表，并且經(jīng)驗(yàn)不斷累積，從而引起其他學(xué)者、醫(yī)生的驗(yàn)證、追試，以致使該特定之治療行為具有客觀化、科學(xué)化的結(jié)論。但在此階段，該特定治療行為也只有現(xiàn)實(shí)遭遇同一案例的醫(yī)生、醫(yī)學(xué)者始能有所觸及，尚未能成為一般臨床醫(yī)師所用之診斷方法，當(dāng)然也不能成為判斷臨床醫(yī)生過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)。最后一個(gè)階段乃是普及化階段。前述的特定診療行為經(jīng)由前兩個(gè)階段后，經(jīng)過(guò)普及推行，該特定醫(yī)療方法已被客觀肯定，且被普遍化的接受，并達(dá)到期待可被一般職業(yè)醫(yī)生所知悉和運(yùn)用的程度，從而使之成為該醫(yī)療狀況的醫(yī)療水準(zhǔn)。這時(shí)，也就成為論斷臨床過(guò)失責(zé)任的基準(zhǔn)。
　　二、判斷醫(yī)方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的輔助原則
　　以醫(yī)療水準(zhǔn)作為判斷醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的基準(zhǔn)，已成共識(shí)。但依據(jù)醫(yī)療水準(zhǔn)判斷醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)，判定醫(yī)方是否盡到了合理的注意義務(wù)，并非籠統(tǒng)的“善良管理人”的注意義務(wù)所能涵括。同時(shí)，醫(yī)學(xué)診斷僅能間接地根據(jù)病情及癥狀，輔以其他檢驗(yàn)或醫(yī)療器材探求相關(guān)信息，以此作為判斷基礎(chǔ)，這就決定了診斷無(wú)法達(dá)到絕對(duì)的確定性。而且基于同一病情，同一診斷，常有多種不同的治療方案。對(duì)于這些不同的治療方案，醫(yī)師必須結(jié)合自己的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)學(xué)知識(shí)加以選擇。不同的選擇可能會(huì)導(dǎo)致差異較大的后果。醫(yī)療結(jié)果就具有相當(dāng)?shù)牟豢深A(yù)測(cè)性。不能僅因治療結(jié)果的無(wú)效或不幸，就讓醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任。因此，要結(jié)合醫(yī)學(xué)上的一些判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療行為的后果作出法律評(píng)價(jià)，才能保證實(shí)現(xiàn)法律的公正。
　　判定醫(yī)方的醫(yī)療行為是否符合醫(yī)療水準(zhǔn)和盡到了注意義務(wù)，可結(jié)合以下原則考慮：
　　(一)“醫(yī)學(xué)判斷”法則
　　所謂“醫(yī)學(xué)判斷”法則，是指只要醫(yī)療專業(yè)者遵循專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求作決定，不能僅因事后判認(rèn)其所作的決定錯(cuò)誤而對(duì)其課以責(zé)任。(注：Joseph  H.King.The  Law  of  Medical 

 Malpractice,Paul:West  Publishing  Company.1986.44，轉(zhuǎn)引自黃天昭：《醫(yī)療糾紛之民事歸責(zé)原則》，臺(tái)灣：東吳大學(xué)法律研究所碩士論文，第59頁(yè)。)醫(yī)方在對(duì)患者施行診療時(shí)，若其已盡到符合其專業(yè)要求的注意、學(xué)識(shí)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于因其“誠(chéng)實(shí)的錯(cuò)誤”判斷所致?lián)p害，無(wú)須負(fù)責(zé)。美國(guó)有判例(Raybrun  V.Day)認(rèn)為，外科醫(yī)師注意到可能有紗布遺留于患者腹部，經(jīng)搜查仍無(wú)所獲，但基于患者情況危急生命，未繼續(xù)尋找而將傷口縫合，不能僅因紗布遺留于患者腹部即課以損害賠償責(zé)任。
　　(二)“可尊重的少數(shù)”法則
　　該法則是指不能僅基于醫(yī)師從多數(shù)經(jīng)認(rèn)可的治療方法中所作的選擇而對(duì)醫(yī)師課以責(zé)任。[3]醫(yī)師為診療行為時(shí)，必須具備高度之專門(mén)知識(shí)與技術(shù)，但各個(gè)醫(yī)師對(duì)同一病狀的診療可能發(fā)生不同的見(jiàn)解，在此場(chǎng)合，要容許醫(yī)師有相對(duì)程度之自由裁量權(quán)。[4]“在裁量范圍內(nèi)之學(xué)問(wèn)，因無(wú)過(guò)失可言。惟其基于裁量權(quán)所采之學(xué)問(wèn)，尤其是采用醫(yī)師個(gè)人獨(dú)特慣行時(shí)，則其方法，應(yīng)以不違反醫(yī)學(xué)常識(shí)，且經(jīng)醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為合理的方法始可。醫(yī)療學(xué)說(shuō)之選擇，其亦相同。以此，醫(yī)師所用之獨(dú)特方法或采取之學(xué)說(shuō)，若無(wú)醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為含合理之依據(jù)，亦可推定其過(guò)失�！盵5]科學(xué)與全民公決不同，而且“真理往往掌握在少數(shù)人手里”，因此，在醫(yī)療行為給患者帶來(lái)?yè)p害時(shí)，不能因多數(shù)人同意采取某種治療措施就肯定其完全正確而不承擔(dān)責(zé)任，也不能因所采用的治療方法系屬少數(shù)人認(rèn)可而讓該少數(shù)人承擔(dān)責(zé)任，切記判斷責(zé)任的有無(wú)乃是看其過(guò)失的有無(wú)。只要醫(yī)師采取的治療方法不違反其專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，就不能認(rèn)定其有過(guò)錯(cuò)。
　　(三)“最佳判斷”法則
　　醫(yī)方所為的診療護(hù)理行為除必須符合其專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所要求的注意義務(wù)、學(xué)識(shí)及技術(shù)等之外，美國(guó)某些法院還要求，醫(yī)師所謂的判斷必須是其“最佳判斷”，尤其是當(dāng)該醫(yī)師知道目前盛行的醫(yī)療方法具有不合理的危險(xiǎn)時(shí)，法院并不以該醫(yī)師之診療行為符合一般標(biāo)準(zhǔn)即可免責(zé)。也可以說(shuō)，當(dāng)醫(yī)師的專業(yè)判斷能力高于一般標(biāo)準(zhǔn)，而該醫(yī)師又明知一般標(biāo)準(zhǔn)所要求的醫(yī)療方法屬于具有不合理的危險(xiǎn)性時(shí)，法院對(duì)該醫(yī)師的注意義務(wù)的要求高于一般標(biāo)準(zhǔn)。法院要求該醫(yī)師必須依其能力做“最佳判斷”方可免責(zé)。(注：美國(guó)法院認(rèn)為，“如果醫(yī)師未能為其最佳判斷，即不能僅因其遵守一般專業(yè)水準(zhǔn)所認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)而自然免責(zé)�！�…無(wú)論其知識(shí)、技術(shù)及智慧超出一般水準(zhǔn)多少，醫(yī)師必須為其最佳判斷�！�
　　在Faulkner  V.Pezeshki一案的判決中，法院進(jìn)而認(rèn)為，“倘醫(yī)師已建立其專業(yè)能力標(biāo)準(zhǔn)并證明所為系符合該標(biāo)準(zhǔn)，若陪審團(tuán)從其他證據(jù)得知該醫(yī)師所為并未符合其所為是適當(dāng)且必須的行為時(shí)，該醫(yī)師即不得申訴原告未證明其過(guò)失。”
　　在Burton  V.Brooklyn  Doctor’s  Hosp.一案中，因高濃度的氧氣會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)兒失明，負(fù)責(zé)照護(hù)該早產(chǎn)兒的小兒科住院醫(yī)師下指示調(diào)低氧氣的濃度，兩天后，小兒科指導(dǎo)醫(yī)師在未診視該早產(chǎn)兒且明知增加氧氣濃度有危險(xiǎn)的情況下，取消該住院醫(yī)師的指示而下令調(diào)高氧氣濃度，法院認(rèn)為該指導(dǎo)醫(yī)師明知該早產(chǎn)兒在前一指示的較低濃度下?tīng)顩r良好而仍調(diào)高氧氣濃度，故課醫(yī)院及該指導(dǎo)醫(yī)師以責(zé)任。法院認(rèn)為，“雖然傳統(tǒng)上認(rèn)為增加氧氣對(duì)早產(chǎn)兒的存活很重要，但某些研究(包括被告自己的研究)指出，增加氧氣乃不必要且具有危險(xiǎn)性，對(duì)健康的嬰兒尤然。且負(fù)責(zé)醫(yī)師已建議降低濃度，被告即不能主張其診療為符合專業(yè)所可接受而免其責(zé)任�！�)日本民法理論中也有類(lèi)似要求，稱為“最善之注意義務(wù)或完全之注意”。
　　“最佳判斷”法則與醫(yī)師的一般注意義務(wù)有別。若醫(yī)師的“最佳判斷”雖異于一般的治療方法，但對(duì)患者來(lái)說(shuō)，也增加了診療的安全性，則當(dāng)然可以適用這一法則。若醫(yī)師的“最佳判斷”不但與傳統(tǒng)的治療方法有違，且還增加患者的其他危險(xiǎn)，法院適用該原則時(shí)須非常小心，宜適用前述法則以增加醫(yī)師診療的彈性。也即，“最佳判斷”法  則應(yīng)僅適用于該最佳判斷的治療方法不增加患者危險(xiǎn)性或該治療方法已被認(rèn)為屬于“可  尊重的少數(shù)”時(shí)，方可適用。
　　(四)“允許風(fēng)險(xiǎn)”法則
　　或稱“允許危險(xiǎn)”法理、“容許性危險(xiǎn)”法則。[6]該法則本是新過(guò)失理論的理論依據(jù)。它認(rèn)為，僅有侵害他人權(quán)益之事實(shí)，并不一定須加以處罰，在某種特殊情況，為謀求社會(huì)進(jìn)步，應(yīng)允許威脅法益之人類(lèi)活動(dòng)的存在，而醫(yī)療行為恰屬此類(lèi)。近代以來(lái)，科學(xué)發(fā)達(dá)、物質(zhì)文明進(jìn)步迅速，使人類(lèi)生活顯著改善，但同時(shí)也增加了危害人類(lèi)人身和財(cái)產(chǎn)損害的風(fēng)險(xiǎn)。正如汽車(chē)給人類(lèi)帶來(lái)方便及效率的同時(shí)，也帶來(lái)交通事故的頻繁發(fā)生一樣，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步使以往被認(rèn)為屬于絕癥的疾病，也有了治愈的可能，從而給患者及其親人帶來(lái)歡樂(lè)和希望；新藥的使用，亦伴隨著副作用的產(chǎn)生。但是，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步乃是千千萬(wàn)萬(wàn)次的反復(fù)實(shí)驗(yàn)和數(shù)次的失敗才得到的。因此，判斷醫(yī)療行為是否產(chǎn)生責(zé)任，應(yīng)考慮“允許風(fēng)險(xiǎn)”法則的適用，容許性危險(xiǎn)理論已成為與患者承諾并重的阻卻醫(yī)療行為違法性的另一支柱。
　　(五)醫(yī)療的緊急性與醫(yī)療嘗試
　　在認(rèn)定醫(yī)方過(guò)失時(shí)，還有醫(yī)療的緊急性與醫(yī)療嘗試對(duì)其影響的問(wèn)題。
　　所謂醫(yī)療的緊急性，是指由于醫(yī)療判斷的時(shí)間緊促，對(duì)患者的病情及病狀無(wú)法作詳細(xì)的檢查、觀察、診斷，自難要求醫(yī)生與平常時(shí)的注意能力等同。因此，緊急性在醫(yī)療過(guò)失上，便成為“最重要的緩和注意義務(wù)的條件”。有學(xué)者認(rèn)為，此并非有意減輕醫(yī)方的注意義務(wù)，而是仍以相同的注意程度作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，不過(guò)在因緊急情況而無(wú)法注意時(shí)，免除醫(yī)方責(zé)任的承擔(dān)。所謂醫(yī)療嘗試，是指任何醫(yī)療行為雖均具有抽象之威脅，醫(yī)學(xué)理論更要依賴新的藥物嘗試或技能實(shí)驗(yàn)才能發(fā)展。這時(shí)，常有相當(dāng)?shù)摹拔粗�領(lǐng)域”的存在。醫(yī)生在此未知領(lǐng)域，當(dāng)負(fù)注意義務(wù)。因此，醫(yī)生在進(jìn)行新的醫(yī)療嘗試時(shí)，除經(jīng)患者承諾外，還要對(duì)患者的癥狀、體質(zhì)、醫(yī)院的設(shè)備、醫(yī)生的能力及其他必要的實(shí)驗(yàn)及可能的危險(xiǎn)，均應(yīng)先慎重考慮，并應(yīng)提供周全的應(yīng)急設(shè)備，[7]否則，將難逃過(guò)錯(cuò)之咎。
　　(六)地區(qū)性原則(Geogrphical  proximity  rule)
　　由于不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展?fàn)顩r有差距，因此無(wú)論就醫(yī)師執(zhí)業(yè)的環(huán)境還是醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，都有地區(qū)性的差異。這在我國(guó)尤為明顯。在一些偏遠(yuǎn)的農(nóng)村，許多醫(yī)務(wù)工作者也對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療知識(shí)及醫(yī)療技術(shù)知之甚少。由于地區(qū)的局限與落后，這些醫(yī)生擁有的也許只是他們剛從醫(yī)時(shí)的醫(yī)療觀念，而經(jīng)濟(jì)的不發(fā)達(dá)、文化上的閉塞等原因又使他們無(wú)法接觸新的醫(yī)學(xué)知識(shí)，掌握新的醫(yī)療技能。因此，判定醫(yī)生是否盡到注意義務(wù)，應(yīng)以同地區(qū)或類(lèi)似地區(qū)(指發(fā)展水平大致相當(dāng)，環(huán)境、習(xí)俗、人口等相似地區(qū))的醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)為依據(jù)。(注：英美法上對(duì)于醫(yī)療水準(zhǔn)與“地域”的關(guān)心，有三種標(biāo)準(zhǔn)：(1)同地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)(same  locality  rule)。指該醫(yī)療人員執(zhí)業(yè)所在地區(qū)一般醫(yī)療人員所應(yīng)具有的水準(zhǔn)；(2)類(lèi)似地區(qū)水準(zhǔn)(similar  locality  r

ule)。指與該醫(yī)療人員執(zhí)業(yè)所在地人口、環(huán)境、習(xí)俗等因素相似之其他地區(qū)的一般醫(yī)療水準(zhǔn)；(3)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(national  standard)。指全國(guó)一般醫(yī)療人員所應(yīng)具有的一般醫(yī)療水準(zhǔn)。)也即醫(yī)療水準(zhǔn)不能全國(guó)一律加以適用，不能以對(duì)教學(xué)醫(yī)院所要求的診療標(biāo)準(zhǔn)來(lái)要求小診所或邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)師，要求其以同樣的水準(zhǔn)對(duì)患者予以治療，而是站在醫(yī)師皆有具備醫(yī)療專業(yè)素養(yǎng)義務(wù)的前提下，對(duì)于特定的礙于其設(shè)備及技術(shù)無(wú)法診斷的情況，向患者予以告知，促其轉(zhuǎn)院。[8]
　　曾有人對(duì)該原則質(zhì)疑，認(rèn)為它會(huì)使醫(yī)生不求上進(jìn)，且近年來(lái)醫(yī)學(xué)咨詢傳播發(fā)展迅速，醫(yī)學(xué)交流活動(dòng)頻繁，治療方法也日趨一致，因此應(yīng)采用全國(guó)性的標(biāo)準(zhǔn)，即以整個(gè)國(guó)家的一般醫(yī)療人員所具有的醫(yī)療水準(zhǔn)為依據(jù)。[9]筆者認(rèn)為，就醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)及技術(shù)而言，由于充分的醫(yī)學(xué)交流，可能使地區(qū)間的差異減小，但就醫(yī)療的個(gè)案來(lái)講，醫(yī)療設(shè)備及客觀環(huán)境的差異，仍然會(huì)影響醫(yī)生對(duì)該案治療資訊的獲得，如醫(yī)生的會(huì)診、診療器械、檢驗(yàn)設(shè)備亦或醫(yī)療人力等資源的欠缺，都會(huì)影響到醫(yī)生診斷時(shí)的判定和診療的結(jié)果。因此，除非醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)診的義務(wù)有所違反，即明知自己對(duì)患者不能確診或不能作出有效治療，且有轉(zhuǎn)診的條件卻不告知患者應(yīng)予轉(zhuǎn)診患者拖延患者及時(shí)轉(zhuǎn)診時(shí)，那么，就其有限的設(shè)備或相關(guān)醫(yī)療資源的欠缺，對(duì)醫(yī)療責(zé)任構(gòu)成中的過(guò)錯(cuò)都有影響。因此，在判定醫(yī)生的過(guò)錯(cuò)時(shí)，應(yīng)考慮到地域、環(huán)境等地區(qū)性的差別因素，既不縱容醫(yī)生的過(guò)錯(cuò)，又要針對(duì)具體環(huán)境而不對(duì)醫(yī)生過(guò)苛。
　　(七)一般醫(yī)師與�？漆t(yī)師的不同
　　在醫(yī)療行業(yè)，存在著諸多分工。首先有醫(yī)院管理人員與醫(yī)務(wù)工作者之分；醫(yī)務(wù)工作者依其專業(yè)，又有醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)師、麻醉師、藥劑師等區(qū)分。他們的注意標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依其所屬專業(yè)而加以判斷。醫(yī)院內(nèi)大都有內(nèi)科、外科、口腔科、神經(jīng)科、小兒科、牙科、五官科、婦產(chǎn)科等之分，每個(gè)科內(nèi)都有專業(yè)醫(yī)師，如今已不再，也不可能有包治百病的全能醫(yī)師。因此，�？漆t(yī)師對(duì)其專門(mén)領(lǐng)域內(nèi)的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要高于一般醫(yī)師的注意義務(wù)。美國(guó)有判例(Bruni  V.Tatsumi)認(rèn)為，�？漆t(yī)師的注意義務(wù)乃是全國(guó)性標(biāo)準(zhǔn)，并無(wú)地區(qū)性差別。至于是否為�？漆t(yī)師，不能以其是否取得該專業(yè)的執(zhí)業(yè)證書(shū)或同類(lèi)的資格證書(shū)為依據(jù)，而要看該醫(yī)師是否以該�？频男螒B(tài)執(zhí)業(yè)。(注：Lewis  V.Soriano一案中，法院認(rèn)為，一般醫(yī)師從事治療骨折及脫臼的治療，雖然他承認(rèn)自己并未受過(guò)此類(lèi)�？朴�(xùn)練，仍應(yīng)依骨科�？漆t(yī)師的注意標(biāo)準(zhǔn)判斷其是否有過(guò)錯(cuò)。)倘若其能力未能及于�？漆t(yī)師的水平而強(qiáng)行為之，應(yīng)從保護(hù)患者利益的角度出發(fā)依專科醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷該醫(yī)師是否有過(guò)錯(cuò)。當(dāng)�？漆t(yī)師從事一般醫(yī)師利益的治療時(shí)，則依一般醫(yī)師的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)判斷。
　　三、患者承諾對(duì)認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的影響
　　“患者的承諾”來(lái)源于英文“Informed  Consent”，一般認(rèn)為其建立于1957年美國(guó)  加州上訴法院在Salgo  V.Leland  Standford  Jr.University  Biard  of  Trustees一案的  判決。(注：該案情如下：醫(yī)院在未對(duì)患者及家屬提供任何說(shuō)明的情況下，對(duì)患者施行  胸部大動(dòng)脈造影，從其背部向大動(dòng)脈注射了造影劑，結(jié)果造成患者下肢癱瘓。盡管該檢  查方法在當(dāng)時(shí)非常先進(jìn)，且出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)率很小，但由于患者及其家屬對(duì)該治療方法  及可能出現(xiàn)的結(jié)果處于一無(wú)所知的境地，因此，法院認(rèn)定醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)，判決醫(yī)院敗訴，  應(yīng)向患者方承擔(dān)損害賠償責(zé)任。)該案的判決思想不但為美國(guó)各州接受，且波及世界各  地。使得“Informed  Consent”成為法律上的一個(gè)理念。從文義上看，患者的承諾是指  基于說(shuō)明的承諾。具體來(lái)講，是指醫(yī)方在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)等醫(yī)療行為時(shí)，首先要詳細(xì)說(shuō)  明向患者提出的醫(yī)療處置方案，其有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及其他可以考慮的措施等，并在此基礎(chǔ)上  得到患者的承諾。[10]否則，醫(yī)方即存在有過(guò)錯(cuò)。
　　患者的承諾必須符合下列條件：
　　(一)須具有醫(yī)療的目的
　　醫(yī)療目的是指醫(yī)療行為意圖達(dá)到的最終結(jié)果，有學(xué)者將其分為治療、治療的臨床實(shí)驗(yàn)、非治療的臨床實(shí)驗(yàn)三種。就純粹的治療行為和“實(shí)驗(yàn)性的臨床治療”而言，其目的為治愈患者疾病。但就“非診療的臨床實(shí)驗(yàn)”而言，其目的不在于疾病的治療，而在于通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)，取得某項(xiàng)研究成果。對(duì)該行為，可否因被實(shí)驗(yàn)人的承諾而阻卻其違法性?否定說(shuō)認(rèn)為，非治療的臨床實(shí)驗(yàn)不能因承諾而阻卻違法，如事后實(shí)驗(yàn)失敗，無(wú)論醫(yī)生有無(wú)過(guò)失，均應(yīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)所生的損害負(fù)賠償責(zé)任。[11]肯定說(shuō)認(rèn)為，基于法律效果的確定性，不應(yīng)以實(shí)驗(yàn)成敗為是否應(yīng)負(fù)責(zé)任的依據(jù)，只要以事實(shí)本身推定過(guò)失原則加重醫(yī)生的舉證責(zé)任，使受害人增加補(bǔ)償機(jī)會(huì)即可。[12]還有學(xué)者采折衷說(shuō)。[13]該說(shuō)認(rèn)為，此涉及到承諾人對(duì)其生命身體法益是否有處分權(quán)的問(wèn)題。對(duì)于身體健康法益而言，在普通傷害方面，原則上，加害人得因被害人的承諾而不成立傷害之違法性；在生命法益的侵害或重傷害的情形下，被害人的承諾并不具有阻卻違法性的效果�！吧w被害人不具有處分生命法益及身體客觀上之完整性之故也”。[14]據(jù)此，對(duì)“非治療的臨床實(shí)驗(yàn)”，應(yīng)具體判斷其所承諾的是何種法益的處分，不能一概而斷，且不得違背善良風(fēng)俗。筆者認(rèn)為，“非治療的臨床實(shí)驗(yàn)”，不屬于本文所討論的范圍。何況對(duì)個(gè)人自愿的將其身體作為醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)標(biāo)本的醫(yī)學(xué)行為，已不是人們通常所說(shuō)的“診療行為”。我們欽佩被實(shí)驗(yàn)者的獻(xiàn)身精神和無(wú)畏氣概，但不應(yīng)將其自愿投身于科學(xué)的行為與日常的“診療行為”相混淆，國(guó)家可通過(guò)其他立法對(duì)其加以法律保護(hù)，而不是適用一般的確定診療合同內(nèi)容的規(guī)則，患者的承諾理念在此無(wú)適用余地。
　　(二)醫(yī)生須已盡完全的說(shuō)明義務(wù)
　　一般認(rèn)為，醫(yī)生說(shuō)明義務(wù)的內(nèi)容應(yīng)該包括：
　　第一，為了取得患者承諾而作出的說(shuō)明。醫(yī)療行為是醫(yī)方履行合同的行為，但醫(yī)方的這種履行須首先取得患者的承諾，否則任何沒(méi)有取得患者承諾而對(duì)其身體所進(jìn)行的醫(yī)療侵襲行為不論其成功與否，都具有違法性。[15]當(dāng)然，醫(yī)生的說(shuō)明也并非是毫無(wú)限制地將所有的資訊都告訴給患者，這不但事實(shí)上難以執(zhí)行，且也不見(jiàn)得對(duì)患者有益。一般仍應(yīng)以“一個(gè)有理性之人處于與該患者相同或相似的狀況下，所期待被告知之事項(xiàng)”作為范圍，同時(shí)還要依個(gè)別情況具體判斷。醫(yī)生為了取得患者的承諾，通常應(yīng)該說(shuō)明的內(nèi)容有：診斷的結(jié)果及病情、病癥；擬采用的治療方法及其性質(zhì)、內(nèi)容及范圍；擬采用的治療方法的治愈率及治療結(jié)果；擬采用的治療方法所可能伴隨的危險(xiǎn)性與副作用；如有它種治療方法可供選擇，其性質(zhì)、內(nèi)容、可能結(jié)果、成功率、及危險(xiǎn)性等，若不接受治療可能導(dǎo)致之結(jié)果等。[16]
　　為避免過(guò)度影響患者心理反應(yīng)及其他特殊情形時(shí)，仍應(yīng)賦予醫(yī)生一定的裁量權(quán)。此種情形不屬于違反醫(yī)

生說(shuō)明義務(wù)之列。學(xué)說(shuō)及外國(guó)判例上，大都認(rèn)可以下情形下醫(yī)生的自由裁量權(quán)的存在：遇有緊急事態(tài)(注：對(duì)何謂“緊急事態(tài)”，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的法院認(rèn)為，它是指“病情危急，時(shí)間不容許取得本人或其配偶、親屬或關(guān)系人之同意時(shí)，為解救病人性命，醫(yī)院可逕予實(shí)施必要之手術(shù)及麻醉。至病人意識(shí)不清或無(wú)行為能力而無(wú)緊急情況者，醫(yī)院實(shí)施手術(shù)，仍應(yīng)取得其配偶、親屬或關(guān)系人之同意”；或“病人病情危急，而病人之配偶、親屬或關(guān)系人并不在場(chǎng)，亦無(wú)法取得病人本身之同意，須立即實(shí)施手術(shù)，否則將立即危及病人生命安全之情況”。)、患者意識(shí)不明或患者預(yù)先放棄對(duì)醫(yī)師說(shuō)明的要求時(shí)；說(shuō)明后會(huì)嚴(yán)重影響患者的治愈希望或求生意志的。因說(shuō)明義務(wù)為一基本原則，因此對(duì)醫(yī)方免除說(shuō)明義務(wù)的事實(shí)應(yīng)由醫(yī)方負(fù)舉證責(zé)任。
　　對(duì)于醫(yī)生在醫(yī)療行為實(shí)施之前的這種說(shuō)明義務(wù)的法律性質(zhì)，學(xué)說(shuō)上有不同觀點(diǎn)。其一為承諾前提要件說(shuō)。其認(rèn)為“為取得有效承諾的說(shuō)明義務(wù)”僅是患者有效承諾的前提，若醫(yī)生于實(shí)施醫(yī)療行為前未為說(shuō)明或未為完全說(shuō)明的，患者的承諾無(wú)效，醫(yī)生所為的醫(yī)療行為為違法行為，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。其二為法律義務(wù)說(shuō)。其認(rèn)為“為取得有效承諾之說(shuō)明義務(wù)”，僅屬于法律義務(wù)，違反此說(shuō)明可構(gòu)成獨(dú)立之責(zé)任原因。既使醫(yī)生未盡說(shuō)明義務(wù)而取得承諾，該承諾仍屬有效，只是醫(yī)方負(fù)債務(wù)不履行責(zé)任。[17]
　　第二，醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施診療護(hù)理行為中的說(shuō)明。該說(shuō)明自身乃是診療行為的組成部分。如果說(shuō)明不充分，則醫(yī)方就有過(guò)失。作為醫(yī)生對(duì)患者必須加以說(shuō)明的事項(xiàng)有：診斷所見(jiàn)、目前癥狀、必要的治療內(nèi)容、療養(yǎng)方法、藥品服用方法等。醫(yī)生為治療須向患者說(shuō)明的事項(xiàng)基本上依醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)療水準(zhǔn)決定，不能達(dá)到這一水準(zhǔn)的事項(xiàng)，醫(yī)生對(duì)其無(wú)需向患者說(shuō)明。美國(guó)法上明確表明違反該說(shuō)明義務(wù)的醫(yī)師有過(guò)失。如：Barness  V.Bovenmyer一案中眼科除去患者眼睛里的金屬異物，未告知患者須繼續(xù)治療而致患者失明；Doan  V.Griffith一案中，患者臉部骨折，醫(yī)師未告知其應(yīng)接受臉部骨折復(fù)位的治療；Berardi  V.Menicks一案中，牙科醫(yī)師明知患者口腔內(nèi)遺留有斷裂牙根，卻未告知患者應(yīng)再接受殘根拔除手術(shù)等情況下，均認(rèn)為醫(yī)方有過(guò)失。
　　第三，轉(zhuǎn)診的說(shuō)明義務(wù)。在醫(yī)生不具備醫(yī)療水準(zhǔn)難以對(duì)患者進(jìn)行有效診療時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該勸導(dǎo)患者到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部1982年4月頒行的《醫(yī)院工作制度》中規(guī)定，“醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院�！逼鋵�(shí)，即使沒(méi)有衛(wèi)生部的部門(mén)規(guī)章，依民法法理，醫(yī)院也應(yīng)有轉(zhuǎn)診義務(wù)。對(duì)于轉(zhuǎn)診的必要性，可據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量：患者的疾患不是醫(yī)方的專業(yè)，醫(yī)方?jīng)]有這方面的臨床經(jīng)驗(yàn)，或者醫(yī)療設(shè)備不完善，難以改善患者癥狀；患者生理上的一般狀態(tài)，能夠經(jīng)得起轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院；地理上、環(huán)境上以及依據(jù)患者的癥狀移送可能的地域內(nèi)有適當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備或者有適當(dāng)醫(yī)生的醫(yī)療單位；能夠預(yù)測(cè)由于轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院使得患者的病情有好轉(zhuǎn)的可能。[18]
　　(三)患者須有承諾能力
　　所謂承諾能力，是指理解醫(yī)療侵襲的性質(zhì)、效果及其危險(xiǎn)之程度的能力。[19]承諾是對(duì)侵襲性醫(yī)療行為本身而言，并非對(duì)醫(yī)療結(jié)果的承諾。承諾法理的目的在于尊重患者的自己決定權(quán)。也即，對(duì)患者來(lái)講，自己是判斷自身利益的最佳選擇者。承諾法理將患者本人作為意思決定的對(duì)象來(lái)加以理解，并且以患者有無(wú)意思能力為前提。(注：有無(wú)“意思能力”的標(biāo)準(zhǔn)，可依《中華人民共和國(guó)民法通則》上的行為能力標(biāo)準(zhǔn)。)當(dāng)患者欠缺意思能力時(shí)，須有其監(jiān)護(hù)人或法定代理人為了患者的健康利益而對(duì)是否實(shí)施醫(yī)療行為作出選擇和決定。
　　至于承諾的形式，我國(guó)法無(wú)明文，可由醫(yī)患雙方當(dāng)事人自由加以選擇。當(dāng)然，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)療單位都制定了統(tǒng)一的手術(shù)同意書(shū)，似乎可以被看作是一個(gè)關(guān)于醫(yī)療行為實(shí)施的書(shū)面合同。筆者建議，為確保醫(yī)患雙方的權(quán)益，避免日后舉證上的困難，可由醫(yī)方將應(yīng)告知給患者的內(nèi)容書(shū)面化，并交經(jīng)患者或其法定代理人同意并簽字，成為對(duì)該醫(yī)療行為的實(shí)施作出的書(shū)面化的承諾。
　　(四)對(duì)醫(yī)院手術(shù)同意書(shū)中“如有意外，醫(yī)方不負(fù)責(zé)任”條款的理解
　　醫(yī)院的手術(shù)同意書(shū)中常有“如有意外，醫(yī)方不負(fù)責(zé)任”的字樣。該說(shuō)明，也經(jīng)常成為醫(yī)方抗辯的主要理由之一。但該類(lèi)似于“格式條款”的說(shuō)明是否能成為醫(yī)方的免責(zé)事由，則要區(qū)別情況加以分析。
　　首先，該“意外”若是指因手術(shù)醫(yī)療行為所可能出現(xiàn)的副作用及風(fēng)險(xiǎn)，或者因患者體質(zhì)特殊而出現(xiàn)的一些不可避免的并發(fā)癥，那么，這種情況已在醫(yī)師的告知與患者的承諾過(guò)程中得以解決，就不再是個(gè)“意外”。因而也就不存在違法之事由。當(dāng)然，即使是對(duì)患者施行有風(fēng)險(xiǎn)的診療行為，醫(yī)方也必須盡到其注意義務(wù)，若有過(guò)失且給患者帶來(lái)?yè)p害時(shí)，就不能以診療行為的“風(fēng)險(xiǎn)性”為自己辯護(hù)，也即醫(yī)方仍需承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。
　　其次，若該“意外”并無(wú)合理依據(jù)，僅是醫(yī)方為自己推脫責(zé)任的策略，得以其“違背公序良俗”為由，而使其無(wú)效。其他國(guó)家立法和判例同持此見(jiàn)解。
　　收稿日期：2002-04-16
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