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強(qiáng)直性脊柱炎的X線特征
強(qiáng)直性脊柱炎的X線特征作者：楊德偉 李世敏 楊國(guó)更 毛利東
【摘要】 強(qiáng)直性脊椎炎的特點(diǎn)是椎間盤(pán)及椎旁結(jié)締組織的廣泛骨化而導(dǎo)致脊椎強(qiáng)直， 并可形成較嚴(yán)重的駝背。其早期臨床表現(xiàn)復(fù)雜， 缺少特征性， 診斷比較困難， 容易誤診誤治， 而強(qiáng)調(diào)早期診斷對(duì)指導(dǎo)病人維護(hù)功能體位， 減少或避免致殘有重要意義。
【關(guān)鍵詞】強(qiáng)直性脊椎炎 X線診斷 早期特征
強(qiáng)直性脊柱炎是一種病因不明的脊椎關(guān)節(jié)慢性侵蝕性疾病， 常伴有全身各器官組織和功能不同程度的損害，最終導(dǎo)致脊柱強(qiáng)直及駝背畸形等。由于病變?cè)缙谥饕Y狀為腰背痛和下腰脹痛， 有些則表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛， 具有一定隱蔽性， 往往誤診為一般腰腿痛或腰椎間盤(pán)突出癥而延誤了病情， 患者失去了早期治療的有效時(shí)期。經(jīng)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)到： 強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病早期雖有隱蔽性， 但臨床檢查和X 線照片仍有一定特征性， 可早期發(fā)現(xiàn)和治療。
1 臨床表現(xiàn)
1.1 好發(fā)年齡及臨床表現(xiàn) 本病多發(fā)于青少年（16-20歲）， 中老年人亦有發(fā)病。病史一般較長(zhǎng)， 患者早期多表現(xiàn)為腰背痛和下腰脹痛， 甚至伴有坐骨神經(jīng)痛， 多為晨僵，即早上起床時(shí)腰活動(dòng)受限、僵硬， 活動(dòng)后癥狀減輕。部分患者伴有乏力、消瘦、心慌、汗出及胃腸道輕度不適癥狀， 女性可有月經(jīng)異常等。
1.2 查體可有如下幾種異常 如腰曲度變直、棘突偏歪、腰�。ㄘQ脊肌） 輕度萎縮變扁平、僵硬或觸之有皮囊樣感；兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)上部及腰骶關(guān)節(jié)部腫脹壓痛； 兩側(cè)臀上肌輕、中度腫脹或痙攣壓痛或髂前上棘后方壓痛； “4”字征可呈陽(yáng)性； 直腿抬高試驗(yàn)亦可呈假陽(yáng)性。
1.3 輔助檢查 患者早期ESR正�；蜉p度增高， 抗“O”滴度一般不高， C- RAP多為正常， RF可有陽(yáng)性， 亦可為陰性， HLA- B27多為陰性。
2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]
2.1 癥狀 以兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、腰背部反復(fù)疼痛為主。
2.2 體征 早中期患者脊柱活動(dòng)有不同程度受限， 晚期患者脊柱出現(xiàn)強(qiáng)直駝背固定， 胸廓活動(dòng)度減少或消失。
2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 ESR多增快， RF多陰性， HLA- B27多強(qiáng)陽(yáng)性。
2.4 X線檢查 具有強(qiáng)直性脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)典型改變：早期：脊柱活動(dòng)功能受限， X線顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊， 脊柱小關(guān)節(jié)正�；蜿P(guān)節(jié)間隙改變； 中期：脊柱活動(dòng)受限甚至部分強(qiáng)直， X線顯示骶髂關(guān)節(jié)鋸齒樣改變， 部分韌帶鈣化，方椎、小關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞， 間隙模糊； 晚期：脊柱強(qiáng)直或駝背畸形固定， X線顯示骶髂關(guān)節(jié)融合， 脊柱呈竹節(jié)樣變。
3 早期X線分析
3.1 骨質(zhì)密度改變 腰椎及骨盆乃至全脊柱呈普遍性骨質(zhì)稀疏、密度減低， 嚴(yán)重者其椎體邊緣皮質(zhì)變薄變淡或呈線條狀外殼。
3.2 椎體邊緣改變 椎體上下邊緣皮質(zhì)變厚或呈雙線征三線密度增高影， 且邊緣粗糙不平、椎體上緣有時(shí)可見(jiàn)一2-3 mm高的扁圓形密度稍高影， 有如椎體上的帽， 稱(chēng)椎體帽狀征。其帽狀征左右兩側(cè)可對(duì)等或高低不等， 產(chǎn)生該影原因， 可能為椎體上之軟骨板因長(zhǎng)期炎性刺激而發(fā)炎增厚密度增高所致。
3.3 椎體輕度楔形改變 有些病例骨質(zhì)疏松不明顯， 而見(jiàn)多節(jié)椎間隙增寬， 且椎體上下緣受壓凹陷、椎體呈輕度楔形或魚(yú)椎樣改變。擬為椎間盤(pán)長(zhǎng)期炎癥水腫、椎間盤(pán)內(nèi)壓增高擠壓椎體所致。
3.4 椎后小關(guān)節(jié)改變 骨突關(guān)節(jié)密度減低、骨質(zhì)稀疏， 小關(guān)節(jié)邊緣模糊不清或粗糙不平或呈點(diǎn)狀蟲(chóng)蝕樣變、小關(guān)節(jié)間隙寬窄不一或兩側(cè)不對(duì)等或其內(nèi)有泥沙樣或細(xì)條狀密度稍高影， 這些征象可于正、側(cè)、斜位片上見(jiàn)到。
3.5 骶髂關(guān)節(jié)改變 早期骶髂關(guān)節(jié)間隙可增寬、兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙或?qū)ΨQ(chēng)或不對(duì)稱(chēng)、間隙內(nèi)上下密度不一、或可見(jiàn)淡薄霧狀或水滴樣密度稍高影， 關(guān)節(jié)邊緣模糊不清或部分不清、或見(jiàn)單一局部性或多個(gè)蟲(chóng)蝕樣骨損區(qū)存在。CT或磁共振檢查可見(jiàn)椎間盤(pán)膨出、突出及后縱韌帶鈣化和椎體后緣局限性骨缺損區(qū)等。
4 討論
有關(guān)強(qiáng)直性脊柱炎的早期X線診斷， 在全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類(lèi)疾病學(xué)術(shù)會(huì)議所修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)中僅示為： 脊柱活動(dòng)功能受限， X線顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊， 脊椎小關(guān)節(jié)正�；蜿P(guān)節(jié)間隙改變。由于過(guò)于簡(jiǎn)單， 臨床難以早期診斷。該病癥早期的X線改變與診斷標(biāo)準(zhǔn)具有一定的差異性， 如發(fā)病順序， 有相當(dāng)一部分患者其早期病變可發(fā)生于頸部、胸部或腰骶髂關(guān)節(jié)部， 而并非都從骶髂關(guān)節(jié)部開(kāi)始發(fā)病。故其臨床可表現(xiàn)頸肌痛、腰背痛及下腰痛或腰腿痛， 照片檢查頸、胸、腰椎可有上述X線改變， 但骶髂關(guān)節(jié)尚無(wú)明顯X線改變。即臨床可將其分為頸型、胸腰段型、腰骶髂關(guān)節(jié)型等。邵氏等[2]亦認(rèn)為有5%之病變從胸腰開(kāi)始，10%起于頸椎， 所以本病的發(fā)展可分為上行型及下行型兩類(lèi)。當(dāng)然， 大多數(shù)患者的病變是先從骶髂關(guān)節(jié)開(kāi)始發(fā)病的， 骶髂關(guān)節(jié)X線照片有改變， 再結(jié)合臨床表現(xiàn)， 較容易診斷。上述類(lèi)型在按常規(guī)治療無(wú)效時(shí)、風(fēng)濕五項(xiàng)檢測(cè)又不能支持診斷、排除結(jié)核、腫瘤病變的情況下， 可按照強(qiáng)直性脊柱炎的治療方案實(shí)施試驗(yàn)性治療， 有助于診斷。強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病原因不明， 過(guò)去認(rèn)為是類(lèi)風(fēng)濕病變的中央類(lèi)型， 目前認(rèn)為是一種與感染有關(guān)的慢性侵蝕全身各器官組織的免疫性疾病， 但其主要侵蝕脊柱的關(guān)節(jié)、韌帶和肌肉， 最后導(dǎo)致脊柱強(qiáng)直駝背畸形。由于強(qiáng)直性脊柱炎的致殘率相當(dāng)高， 因此其早期診斷與治療尤顯重要。相當(dāng)多的青少年腰背痛及下腰痛， 經(jīng)一般常規(guī)治療無(wú)效者， 通過(guò)上述檢查及有關(guān)的化驗(yàn)檢測(cè)進(jìn)行綜合分析，可考慮為強(qiáng)直性脊柱炎早期階段， 并辨證施治， 癥狀可明顯改善或消失， 且部分患者經(jīng)照片復(fù)查， X線征有好轉(zhuǎn)或消失。當(dāng)然， 嚴(yán)重者或暴發(fā)型強(qiáng)直性脊柱炎病例的治療效果不很理想， 照片復(fù)查其X線征可無(wú)明顯改變。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類(lèi)疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂。強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。昆明， 1988, 4.
[2] 邵宣。實(shí)用頸腰背痛學(xué)。北京；人民軍醫(yī)出版社， 1995:347.
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