小兒退熱綜述

　　小兒退熱綜述
　　
　　楊虹 楊菁 王利群 田鐵
　　
　　【摘要】  發(fā)熱是兒科疾病中最常見的癥狀之一，無論是患兒家長，還是臨床醫(yī)生經(jīng)常會遇到小兒應(yīng)該什么時候退熱、怎樣退熱等問題。本文即圍繞小兒退熱進行了系統(tǒng)的、全面的闡述。
　　
　　【關(guān)鍵詞】  小兒退熱；物理降溫；藥物降溫；退熱藥
　　
　　正常小兒的體溫更易于波動，感染、環(huán)境以及運動等多方面因素都可使小兒體溫發(fā)生變化。小兒體溫的升高不一定是異常的升高，也就是說體溫的升高不一定就是發(fā)熱。
　　
　　1小兒體溫
　　
　　為多少才算發(fā)熱對于兒童體溫的正常值，絕大多數(shù)人參考成人的標準：（1）腋下測溫法：36.0℃——37.0℃；（2）口腔測溫法：36.3℃——37.2℃；（3）肛門測溫法：36.5℃——37.5℃。由于通常認為兒童體溫要比成人稍高一些，故也有主張將兒童正常腋下溫的上限調(diào)整為37.5℃[1].正常兒童體溫可波動于一定范圍，如喂奶或飯后、運動、哭鬧、衣被過厚、室溫過高均可使小兒體溫暫時升高達37.5℃，甚至38.0℃。新生兒或小嬰兒更易受以上條件影響。短暫的體溫波動，只要全身狀況良好，又無自覺癥狀者，可不考慮為病態(tài)。而對于我國兒童不同年齡段體溫的正常值目前尚沒有一個統(tǒng)一的、精確的標準。這一點有待進一步研究、調(diào)查、制定。
　　
　　2退熱的方法
　　
　　總體來說退熱方法主要有兩種：一種是物理降溫；一種是藥物降溫。
　　
　　3物理降溫
　　
　　3.1物理降溫的適應(yīng)證筆者綜合各家所述，并結(jié)合臨床實際，總結(jié)物理降溫的適應(yīng)證如下：（1）體溫<38.5℃，精神狀態(tài)好，無中毒癥狀，且診斷明確無需用退熱藥處理者；（2）3個月內(nèi)的嬰幼兒，體溫<39℃；（3）藥物退熱效果不好或用藥退熱后不到2h,體溫仍高于39℃；（4）在需要快速退熱時，如超高熱時（體溫>41℃）或有高熱驚厥病史的患兒發(fā)熱時，在應(yīng)用退熱后立即行物理降溫（因為物理降溫可迅速降低體溫1℃——2℃，而藥物退熱需要一定的時間才能見效。物理降溫的即刻效果將有助于在退熱藥開始起效之前來降低體溫）。關(guān)于物理降溫是否科學(xué)的問題存在一定的爭論。多數(shù)學(xué)者認為，物理降溫是一種安全、簡便而可靠的退熱方法。但也有學(xué)者認為小兒應(yīng)用物理降溫應(yīng)慎重[2].因為傳統(tǒng)的物理降溫不能降低下丘腦體溫調(diào)定點，使身體降溫是無效的。同時影響了體溫調(diào)節(jié)中樞功能的正常發(fā)揮。在暫時降溫后會引起全身多種不適，反而加重低氧血癥和原發(fā)�。ㄈ绶窝椎龋�。而且由于嬰幼兒大腦皮質(zhì)發(fā)育不完善，神經(jīng)髓鞘尚未完全形成，易誘發(fā)嬰幼兒驚厥。筆者結(jié)合臨床實際認為物理降溫法多數(shù)情況下是安全、有效的。
　　
　　3.2物理降溫的方法
　　
　　3.2.1鹽水灌腸[3]用冷生理鹽水，溫度在28.0℃——32.0℃，嬰兒需100——300ml,兒童300——500ml,按普通灌腸法進行。如疑有中毒型疾病時，可加一個三通管洗腸，一方面降溫；另一方面可取大便標本，確定診斷，也能幫助排出腸道毒素。
　　
　　3.2.2乙醇拭浴[3]用25%——35%乙醇液100——200ml,溫度是27.0℃——37.0℃，采用拍拭的手法可增加散熱，如果用摩擦的手法會生熱。揭下蓋被，蓋上大毛巾或毯子。脫去衣服，將浴巾鋪身下，再將棉被疊至床尾。冷濕巾敷于額部，開始將準備好的酒精拍拭上、下肢各3min,背部2min,腋下、腹部、頸部避開拍拭，做畢將病兒包裹在大毛巾中，不要立即穿衣。
　　
　　3.2.3溫水擦浴[4]用32.0℃——34.0℃的溫水擦浴。操作步驟：（1）關(guān)閉門窗遮擋患兒。（2）將大毛巾墊于患者身下（一則為防止弄濕床單，二則余出部分可覆蓋擦浴后的身體），將潮濕的溫水浸濕毛巾纏在操作者手掌上。（3）擦浴順序：從頸部一側(cè)開始沿上臂外側(cè)擦至手背，自同側(cè)胸部經(jīng)腋窩擦至掌心；下肢自髖部沿大腿外側(cè)擦至腳背，再自腹股溝沿大腿內(nèi)側(cè)經(jīng)腘窩擦至腳跟。擦?xí)r要在大血管豐富之處如腋窩、腹股溝處重點加以按摩，促進血管擴張以助散熱。同樣方法擦對側(cè)。（4）四肢、背部各擦3——5min,全部擦浴時間為15——20min.（5）擦浴后用毛巾擦干皮膚，為患者換上衣褲，蓋好被子。（6）擦浴過程中應(yīng)嚴密觀察患者反應(yīng)，有寒戰(zhàn)、發(fā)抖時應(yīng)立即停止擦浴，觀察病情變化。物理降溫方法多種多樣，以上三種方法是目前臨床最為常用的。只要掌握好適應(yīng)證，還是很有好處的。需要注意的是酒精擦浴應(yīng)慎用，尤其是對于嬰幼兒。因為小兒皮膚薄嫩，皮下毛細血管豐富，皮膚體表面積相對較大，使用酒精擦浴可經(jīng)人體皮膚吸收產(chǎn)生中毒癥狀。除此之外，中醫(yī)在物理降溫方面有較大的優(yōu)勢。中醫(yī)可結(jié)合中藥的特點、衛(wèi)氣營血及經(jīng)絡(luò)學(xué)說，辨證論治，采用不同的藥物，療效甚佳。但目前來看這方面的研究還不系統(tǒng)、不規(guī)范，有待加大研究力度。
　　
　　4藥物退熱
　　
　　4.1藥物退熱的適應(yīng)證筆者綜合各家所述總結(jié)退熱藥應(yīng)用的適應(yīng)證如下：（1）體溫>38.0℃，且既往有熱性驚厥病史者；（2）體溫38.5℃——39.0℃，伴全身不適感者；（3）高熱及超高熱患者（>39℃）；（4）發(fā)熱患者，無論發(fā)熱高度如何，伴全身中毒癥狀者。總之，孩子低熱時不主張使用藥物降溫，當體溫超過38.5℃可酌情使用退熱藥，體溫超過39℃必須應(yīng)用退熱藥。
　　
　　4.2藥物降溫的途徑藥物降溫主要有口服、肌注、滴鼻、塞肛和靜脈點滴等途徑。其中口服是最安全有效的。世界衛(wèi)生組織即建議[5],藥物退熱治療只起暫時退熱作用，注射給藥除能暫時降低體溫外，也無其他優(yōu)點，還易引起過敏、虛脫等多種不良反應(yīng)。所以，凡能口服給藥者均應(yīng)口服給藥或使用栓劑。
　　
　　4.3退熱藥的種類目前臨床常用的退熱藥種類繁多，現(xiàn)根據(jù)退熱藥的作用機制，將其分為三大類[6]:非甾體類抗炎退熱藥（NSAIDS）、類固醇抗炎退熱藥、中藥退熱藥。非甾體類抗炎退熱藥A類：酮洛芬、消炎痛、炎痛喜康；B類：阿司匹林、奈普生；C類：布洛芬、雙氯酚酸、撲熱息痛、雙氯己酸。這類藥物的共同作用基本相似，均具有解熱、降溫，鎮(zhèn)痛、消炎作用。其不同之處在于對機體的副作用略有差異。一般認為，A類對人體的毒副作用及影響較重，B類次之，C類最輕。類固醇抗炎退熱藥又稱為腎上腺糖皮質(zhì)激素，其作用和用途廣泛，療效顯著。它可通過抗炎、抗毒、抗過敏以及抑制免疫的作用機制來達到對人體的解熱鎮(zhèn)痛效果。但因其有一定的副作用，且易掩蓋癥狀，故不應(yīng)作為臨床退熱的常規(guī)用藥，應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證。
　　
　　4.4臨床常用的退熱藥及其特點
　　
　　4.4.1撲熱息痛（對乙酰氨基酚） 商品名：泰諾、泰諾林、百服寧、安佳熱、一滴清、必理通、愛爾、小兒美林糖漿等。用量：口服10——15mg/（kg·次）。特點：起效快、作用強，退熱效果與劑量成正比。該藥是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的2個月以上嬰兒和兒童高熱時首選退熱藥。副作用：不良反應(yīng)少。對胃腸道無刺激，對凝血功能無影響；無腎毒性，不會引起粒細胞缺乏和再生障礙性貧血。劑量過大會引起肝毒性。
　　
　　4.4.2布洛芬（異丁苯丙酸）商品名：美林、恬倩。用量：口服5——10mg/（kg·次）。6——8h 1次。特點：副作用少。退熱起效時間平均為1.16h.退熱持續(xù)時間長，平均為近5h.平均體溫下降值為2.3℃，下降百分率為88%.兒科專家認為，本品可以代替肌肉注射退熱藥，適用于感染性疾病所致高熱病兒。副作用：輕度胃腸道反應(yīng)，轉(zhuǎn)氨酶增高，偶可影響凝血功能等。6個月以下小兒慎用或遵醫(yī)囑。
　　
　　4.4.3阿司匹林（乙酰水楊酸）用量：口服10mg/（kg·次）。特點：退熱快，效果可靠。副作用：可能引起胃腸道出血、血小板減少，瑞氏綜合征（急性腦病合并內(nèi)臟脂肪變性）。目前該藥在兒科趨于淘汰。我國兒童發(fā)生瑞氏綜合征者極罕見，但也應(yīng)提高警惕，尤其不要在患流感、水痘等急性病毒感染時使用。
　　
　　4.4.4安乃近特點：退熱作用顯著、迅速。副作用：粒細胞減少、腎損傷和過敏反應(yīng)，血小板減少性紫癜，嚴重者可導(dǎo)致再生障礙性貧血。目前27個國家禁止或限制使用安乃近，但國內(nèi)有的醫(yī)院還在使用，值得引起人們高度重視。由于安乃近易產(chǎn)生不良反應(yīng)，僅用于急性高熱且病情重，需緊急退熱的嬰兒，不用口服。用20%溶液滴鼻，嬰兒每次每側(cè)鼻孔1——2滴，但不可反復(fù)連續(xù)使用。
　　
　　4.4.5復(fù)方氨基比林（安痛定）用法：2歲以下，0.5——1ml/次；2——5歲，1——2ml/次；>5歲，2ml/次。特點：該藥只有注射劑。副作用：該藥在短期內(nèi)反復(fù)多次應(yīng)用易發(fā)生急性顆粒性白細胞缺乏癥而致生命危險。對某些患兒來說，本藥可誘發(fā)急性溶血性貧血。此外，如注射劑量過大會使孩子出汗過多，體溫驟降，引起虛脫。因此，兒科專家指出，復(fù)方氨基比林嬰幼兒禁用，年長兒慎用。
　　
　　4.4.6中藥退熱藥臨床上中草藥退熱藥種類較多，口服劑、注射劑及栓劑等各種劑型均有，如：羚羊角膠囊、柴胡注射液、清開靈注射液等。其優(yōu)點為作用持久、副作用很小。但最大的缺點為療效不確切。而且雖然近年在此方面研究較多，文獻亦較豐富，但不夠系統(tǒng)。前景較好，需要進一步加強研究。筆者認為在高熱或超高熱時仍應(yīng)當首選療效更確切西藥退熱藥。
　　
　　4.5應(yīng)用退熱藥的注意事項應(yīng)用退熱藥的一些注意事項：（1）口服退熱藥一般可以4——6h 1次，每日不超過4次。（2）一般選用一種退熱藥即可，不要聯(lián)合使用。（3）應(yīng)盡量飯后服用，不宜空腹給藥，以避免藥物對胃腸道的刺激。（4）服時應(yīng)多飲水和及時補充電解質(zhì)，以利于排汗降溫，防止發(fā)生虛脫。（5）反復(fù)使用解熱藥時，要勤查血象，以免粒細胞減少。
　　
　　4.6特殊疾病應(yīng)用退熱藥的問題
　　
　　4.6.1血小板減少性紫癜現(xiàn)今患有該病的患兒最安全的退熱藥是對乙酰氨基酚，對胃腸道無刺激，對凝血功能無影響。其他藥物多多少少都會對凝血有一定的影響。必要時亦可應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素。
　　
　　4.6.2有熱性驚厥病史者何時退熱關(guān)于此問題目前有兩種說法。一種是主張體溫超過正常值就應(yīng)立即應(yīng)用退熱藥。一種是主張體溫超過38.0℃再應(yīng)用退藥。筆者贊同后者。正常兒童體溫有時也會超過正常值，見熱即應(yīng)用退熱藥是不妥的。綜上所述，小兒最安全有效的退熱藥為撲熱息痛和布洛芬，如果病情需要，二者可交替服用。其實，退熱藥只是對癥治療，藥效僅能維持數(shù)小時，體內(nèi)藥理作用消除后，體溫將再度上升。兒童發(fā)熱多具有自限性，一般不會危及生命，因此選用退熱藥的主要依據(jù)是其療效及副作用大小。有關(guān)研究證明，退熱藥的療效由大到小依次是：布洛芬、對乙酰氨基酚、復(fù)方氨基比林和阿司匹林。必須注意的，不同的退熱藥最好不要同時使用，或自行增加劑量，否則會使患兒出汗過多，導(dǎo)致虛脫，低體溫，甚至休克。
　　
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