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試論《社會保險法》中的工傷保險
論文摘要 《社會保險法》是我國第一部社會保險制度的綜合性法律，它是一部關(guān)系國計民生的重要法律。它的制定，對于規(guī)范社會保險關(guān)系，保障全體公民共享發(fā)展成果，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定，具有十分重要的意義。
論文關(guān)鍵詞 社會保險 工傷保險 工傷條例
《社會保險法》是我國第一部社會保險制度的綜合性法律，它是一部關(guān)系國計民生的重要法律。它的制定，對于規(guī)范社會保險關(guān)系，保障全體公民共享發(fā)展成果，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定，具有十分重要的意義�！渡鐣ｋU法》規(guī)定，國家建立基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等（統(tǒng)稱為五險）社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。我國要將境內(nèi)所有用人單位和個人都納入社會保險制度的覆蓋范圍。其中，基本養(yǎng)老保險制度和基本醫(yī)療保險制度要覆蓋城鄉(xiāng)全體居民。工傷保險、失業(yè)保險和生育保險制度，則要求覆蓋所有用人單位及其職工。
工傷保險是《社會保險法》所規(guī)定的五種社會保障制度的其中一種。所謂工傷保險，又稱職業(yè)傷害保險，它是通過社會統(tǒng)籌的辦法，集中由用人單位繳納而勞動者本人不予繳納的工傷保險費，建立工傷保險基金，對勞動者在生產(chǎn)經(jīng)營活動中遭受意外傷害或職業(yè)病，并由此造成死亡、暫時或永久喪失勞動能力時，給予勞動者及其家屬法定的醫(yī)療救治以及必要的經(jīng)濟(jì)補償?shù)囊环N社會保障制度。
工傷保險實行“無責(zé)任補償”原則，它是指工傷保險在補償工傷職工時，不追究受害人責(zé)任，無論職工在事故中有沒有責(zé)任都應(yīng)依法得到補償。www.11665.com這是工傷保險的一個特殊原則，也是世界各國的通行做法。
《社會保險法》實施一年來，人們對于該部法律所規(guī)定的險種、適用范圍等都有了大概的了解。為了使用人單位和勞動者對《社會保險法》規(guī)定的五險之一的工傷保險險種的進(jìn)一步了解和發(fā)生工傷保險事故后如何行使法律賦予的權(quán)利和救濟(jì)途徑等情況，本人結(jié)合自己作為地方市人力資源和社會保障系統(tǒng)的常年法律顧問在實際工作中的一點經(jīng)驗和體會，向大家介紹一下《工傷保險條例》（以下簡稱《條例》）的適用范圍、繳費主體、申領(lǐng)工傷保險待遇的主要步驟、工傷認(rèn)定的法定條件、不服工傷認(rèn)定的救濟(jì)途徑、如何享受工傷保險待遇以及工傷保險與商業(yè)保險的區(qū)別等，便于大家在申領(lǐng)工傷保險待遇時，給予一些幫助。
一、《條例》的適用范圍
《條例》第2條明確規(guī)定，中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶（以下稱用人單位）應(yīng)當(dāng)依照本條例規(guī)定參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工（以下稱職工）繳納工傷保險費。
中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織的職工和個體工商戶的雇工，均有依照本條例的規(guī)定享受工傷保險待遇的權(quán)利。
因此，工傷保險適用于我國境內(nèi)所有用人單位及其職工。
二、工傷保險的繳費主體是用人單位
《條例》第10條規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)按時繳納工傷保險費。職工個人不繳納工傷保險費。用人單位繳納工傷保險費的數(shù)額為本單位職工工資總額乘以單位繳費率之積。對難以按照工資總額繳納工傷保險費的行業(yè)，其繳納工傷保險費的具體方式，由國務(wù)院社會保險行政部門規(guī)定。
因此，工傷保險的繳費主體是用人單位，職工個人不繳納工傷保險費。
三、申領(lǐng)工傷認(rèn)定的程序
首先，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，應(yīng)當(dāng)申領(lǐng)工傷保險待遇。明確用人單位與勞動者之間存在勞動關(guān)系或者事實勞動關(guān)系，是認(rèn)定工傷的前提和基礎(chǔ)。如果用人單位認(rèn)可工傷的話，可以直接進(jìn)入工傷認(rèn)定程序，如果用人單位否認(rèn)工傷的話，勞動者可以向勞動人事仲裁委員會申請確認(rèn)與用人單位存在勞動關(guān)系的勞動仲裁。如果雙方當(dāng)事人都認(rèn)可仲裁裁決，該仲裁裁決發(fā)生法律效力，可以進(jìn)行工傷認(rèn)定程序。如果一方不服仲裁裁決的話，可以向人民法院起訴，最終由人民法院裁決確定用人單位與勞動者之間是否存在勞動關(guān)系或者事實勞動關(guān)系，即所謂的確認(rèn)勞動關(guān)系的“一裁二審制”。
其次，勞動關(guān)系或者事實勞動關(guān)系確定后，由用人單位或者勞動者向當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障行政部門申請工傷認(rèn)定：
1.申請工傷認(rèn)定的時限：用人單位應(yīng)當(dāng)自職工事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。
2.申請工傷認(rèn)定應(yīng)當(dāng)提交的材料：（1）工傷認(rèn)定申請表，包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。（2）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料。（3）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
3.對工傷認(rèn)定不服的法律救濟(jì)途徑和注意事項：《工傷認(rèn)定辦法》第23條規(guī)定，職工或者其近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認(rèn)定決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟�！缎姓䦶�(fù)議法》第9條規(guī)定，公民、法人或者其他組織認(rèn)為具體行政行為侵犯其合法權(quán)益的，可以自知道該具體行政行為之日起60日內(nèi)提出行政復(fù)議申請；《行政訴訟法》第37條規(guī)定，對屬于人民法院受案范圍的行政案件，公民、法人或者其他組織可以先向上一級行政機關(guān)或者法律、法規(guī)規(guī)定的行政機關(guān)申請復(fù)議，對復(fù)議不服的，再向人民法院提起訴訟；也可以直接向人民法院提起訴訟。第38條規(guī)定，公民、法人或者其他組織向行政機關(guān)申請復(fù)議的，復(fù)議機關(guān)應(yīng)當(dāng)在收到申請書之日起兩個月內(nèi)作出決定。法律、法規(guī)另有規(guī)定的除外。申請人不服復(fù)議決定的，可以在收到復(fù)議決定書之日起十五日內(nèi)向人民法院提起訴訟。復(fù)議機關(guān)逾期不作決定的，申請人可以在復(fù)議期滿之日起十五日內(nèi)向人民法院提起訴訟。法律另有規(guī)定的除外。
第39條規(guī)定，公民、法人或者其他組織直接向人民法院提起訴訟的，應(yīng)當(dāng)在知道作出具體行政行為之日起三個月內(nèi)提出。法律另有規(guī)定的除外。對于工傷認(rèn)定不服的法律救濟(jì)途徑有行政復(fù)議和行政訴訟兩種方式，當(dāng)事人可以自由選擇。對縣級以上地方各級人民政府工作部門作出的具體行政行為不服的，由申請人選擇，既可以向該部門的本級人民政府申請行政復(fù)議，也可以向上一級主管部門申請行政復(fù)議。申請行政復(fù)議后，行政復(fù)議機關(guān)已經(jīng)依法受理的，或者法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)先向行政復(fù)議機關(guān)申請行政復(fù)議、對行政復(fù)議決定不服再向人民法院提起行政訴訟的，在法定行政復(fù)議期限內(nèi)不得向人民法院提起行政訴訟。公民、法人或者其他組織向人民法院提起行政訴訟后，人民法院已經(jīng)依法受理的，不得再申請行政復(fù)議。
四、認(rèn)定工傷、視同工傷和不予認(rèn)定工傷的法定情形
�。ㄒ唬⿷�(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的法定情形
《條例》第14條規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（1）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的。（2）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的。（3）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的。（4）患職業(yè)病的。（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的。（6）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的。（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
（二）視同工傷的法定情形
《條例》第15條規(guī)定，職工有下列情形之一的，視同工傷：（1）在工作時間和工作崗位，突發(fā)各類疾病死亡或者從醫(yī)療機構(gòu)初次接診時間起計算，在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；（2）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動者受到傷害的。（3）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
遼寧省內(nèi)職工有下列情形之一的，也視同工傷：（1）在工作時間和本單位內(nèi)并且在緊急情況下，為維護(hù)用人單位正當(dāng)利益，實施非本崗位工作職責(zé)的行為受到傷害的；（2）在工作時間內(nèi)受單位安排從事臨時性的指定工作時發(fā)生事故傷害的；（3）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動者受到感染疫病的。（4）在工作時間內(nèi)，雖不在本崗位勞動，但由于單位的設(shè)施不全，勞動條件和作業(yè)環(huán)境不良，發(fā)生人身傷害、急性中毒事故的。
�。ㄈ┎坏谜J(rèn)定為工傷或者視同工傷的法定情形
《條例》第16條規(guī)定，職工符合本條例第14條、第15條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：（1）故意犯罪的。（2）醉酒或者吸毒的。（3）自殘或者自殺的。
五、勞動能力鑒定
勞動者被確認(rèn)為工傷后，應(yīng)當(dāng)向當(dāng)?shù)卦O(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會申請勞動能力鑒定，確定勞動功能障礙程度（分為十個等級，最重的為一級，最輕的為十級）和生活自理障礙程度（分為三個等級，生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理）的等級。一方對鑒定結(jié)論不服的，可以向上級勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請，上級勞動能力鑒定委員會的鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。
六、享受工傷保險待遇
工傷職工通過勞動關(guān)系確認(rèn)、工傷認(rèn)定、不服工傷認(rèn)定救濟(jì)和勞動能力鑒定的所有程序，其目的就是為了享受工傷保險待遇。也就是說，享受工傷保險待遇是工傷所有程序的歸宿。工傷職工依據(jù)所確定的勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級標(biāo)準(zhǔn)，從工傷保險基金或者用人單位享受相應(yīng)的工傷保險待遇。
職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。所謂先行支付，是指在工傷事故發(fā)生后，用人單位拒絕向未參保的勞動者賠付時，由工傷保險基金先行墊付，再由社保經(jīng)辦機構(gòu)向用人單位追償。
七、工傷保險與商業(yè)保險的區(qū)別
商業(yè)人身保險是商業(yè)性保險公司經(jīng)營的以人的生命和身體為保險標(biāo)的的一種保險種類，包括人壽保險、意外傷害保險、健康保險、生存保險等。兩者的主要區(qū)別在于：
1.工傷保險是國家社會保障制度的一種，目的對勞動者在生產(chǎn)經(jīng)營活動中遭受意外傷害或職業(yè)病，并由此造成死亡、暫時或永久喪失勞動能力時，給予勞動者及其家屬法定的醫(yī)療救治以及必要的經(jīng)濟(jì)補償，它是以國家財政支持為后盾的社會保險。商業(yè)保險是一種經(jīng)營行為，保險業(yè)經(jīng)營者以追求利潤為目的，獨立核算、自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧。
2.工傷保險具有強制性，凡是用人單位都應(yīng)當(dāng)繳納工傷保險費用，它是由國家立法直接規(guī)定的。而商業(yè)保險依照平等自愿的原則，是否建立保險關(guān)系完全由投保人自主決定。
3.工傷保險的保障范圍是由國家事先規(guī)定的，風(fēng)險保障范圍和保障水平是根據(jù)國家經(jīng)濟(jì)狀況所決定的。而商業(yè)保險的保障范圍和保障水平由投保人、被保險人與保險公司協(xié)商確定的。
4.先行賠付的原則是工傷保險與商業(yè)保險的重大區(qū)別之一。商業(yè)保險，如果你沒有投保，是不可能得到賠付的。但是工傷保險不同，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。這充分體現(xiàn)了我國社會保險制度的進(jìn)步。
工傷保險制度的確立，對于及時救治和補償受傷職工，保障工傷職工的合法權(quán)益，分散用人單位的工傷風(fēng)險，完善工傷保險制度體系，發(fā)揮了重要作用。工傷保險制度僅是《社會保險法》所規(guī)定的社會保障制度中的一項內(nèi)容，隨著《社會保險法》的實施，工傷保險制度將會更加完善，社會將會更加和諧穩(wěn)定，勞動者將會更加幸福。
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